Ulceraties en erosies
Inleiding
Heterogene groep
lokale oorzaak
systeemziekte
Termen
erosie: ondiep epitheeldefect
klinisch: erythemateus, oppervlakkig
ulcus: diepere krater door ganse dikte epitheel
vesiculae/blaren
barsten waarna erosie/uclus te zien is ⇒ secundaire ulceratie
surinfectie ⇒ moeilijke APO-diagnostiek
biopsie: intacte vesikel
recidiverend vs niet-recidiverend
vb. recidiverend: aften, herpes
ulcus langer dan 3 weken ➞ maligne tot tegendeel bewezen ➞ biopsie
pijnloos ulcer: bijzondere aandacht nodig!
carcinoom
eosinofiel granuloom
TBC
syfilis
histoplasmose
ulcus bij Reiter syndroom
MRONJ
ORN
pijnlijk, recurrent met verlittekening
epidermolysis bullosa
Behçet
deprivatie
diepe chemische/radiotherapeutische verbranding
Tal van classificaties, entiteiten worden individueel besproken
Traumatisch ulcus
Allerhande oorzaken
Kenmerkend: vlugge heling na opheffen oorzaak
Drukulcus van prothese t.h.v. protheserand
vaak bij nieuwe prothese
na jaren indien resorptie van processus alveolaris ⇒ dieper inzakken ⇒ ulcus
Bijtulcus
tongrand en wangmucosa
tegenover carieus element met snijdende glazuurrand
inbijten van boven M3 in trigonum ⇒ pseudopericoronitis van onderwijsheidstand
na spixverdoving t.h.v. onderlip, vaak bij kinderen, geel beslag doet aan brandwonde denken
unilateraal indien spix slechts aan 1 zijde gegeven
Cotton wool injury
lange tijd uitdroging, bij wegnemen ontstaan van oppervlakkige erosie
APO
ulceratie met granulatieweefsel in bodem
polymorf infiltraat tot diep in de mucosa en spier
meestal veel eosinofielen
Carcinoom
Geïndureerde rand en onregelmatige necrotische bodem
Eventueel scherp afgelijnd
Lokaties
onderlip
tongranden
mondbodem
Symptomen: initieel niet alarmerend ⇒ delay tot diagnose
soms pijnlijk: vb. oorpijn bij tongulcus
Tuberculose
Zeer zeldzaam
Secundair aan longTBC
Lokaties
tong
lippen
Onregelmatig en pijnloos met fijne, slecht afgelijnde, ondermijnde rand
Grijs-geel fibrineus beslag
Bedekt met vegetaties
Regionale klierzwelling!
Syfilis
Spirocheet: Treponema pallidum
Primaire syfilis: sjanker
lokaties
lippen
tong
palatum
amandelloge
incubatietijd: 3-4 weken
sjanker:
diameter van mm tot paar cm
pijnloos, rood, licht opgeworpen rand
grijs sereus exsudaat op geindureerde bodem ➞ zeer besmettelijk
pijnloze regionale adenopathie
Secundaire syfilis: plaques
geen ulceraties
niet-pijnlijke, niet-afveegbare, wit-grijze plaques ➞ zeer infectieus, omgeven door erythemateuze zone
tong, gingiva, wangmucosa
verdwijnen spontaan, kunnen recidiveren
DDx: Candida
ontwikkelt +/- 6 weken na genezen primair stadium
Tertiaire syfilis: gumma
zeer zeldzaam
perforatie palatum, solitair ulcus tong
enkele mm tot cm
rubberachtig infiltraat ⇒ ulceratie + necrose tot op bot
op palatum krijg je perforatie naar neusholte
soms pas jaren na secundair stadium
Atrofische/interstitiële glossitis
20% gaat over in een carcinoom
Iatrogene ulcera
Op basis van
bestraling
chemotherapie
antiresorptiva
Recidiverende afteuze stomatitis
Prevalentie
20% sporadisch
voor het eerst tussen 10-30 jaar
Frequentie
veel variatie in frequentie, aantal aften/opstoot, genezingsduur
recidiverende afteuze stomatitis = recidiverende orale ulceraties (ROU)
meestal slechts enkele keren per jaar = eenvoudige aftosis
sommigen ononderbroken, meerdere per keer = complexe aftosis
DDx
Behçet
inflammatoire darmziekten
HIV
cyclische neutropenie
systeemlupus
deficiënties van ijzer, zink, vitamine B12, foliumzuur
uitlokkende medicatie
FAPA: fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, adenitis
MAGIC: mouth and genital ulcers with inflamed cartilage
Symptomen
pijnlijk, rond tot ovaal, 3 mm, rode halo, scherp begrensd, grijze membraan op bodem
solitair of multipel, soms op genitaliën
soms invaliderend: sliklast, eten, praten
Morfologische varianten: minor, major, herpetiform
minor
80% van de aften
5-10 mm
heling na 1 week zonder litteken
major
10% van de aften
= ziekte van Sutton = periadenitis mucosa necrotica recurrens
> 1 cm
zeer pijnlijk
genezing na weken tot maanden met litteken
groter, dieper en onregelmatiger van vorm
DDx met andere ulcera: dit recidiveert en is erg pijnlijk (i.t.t. bijtletsel, carcinoom, syfilis, TBC)
associatie met letsel op penis of vulva, conjunctiva
associatie met reumatoïde artritis
herpetiform
10% van alle aften
zeer klein 1-3 mm in groepjes gelegen
conflueren tot grote ulceraties
genezing na 1-4 weken
Biochemische onderzoeken
bloedname
complet
ijzer, ferritine
foliumzuur
vitamine B12
zink
HIV
tissue transglutaminase-IgA
ANF
sedimentatie
CRP
urinesediment
kweek/PCR
Herpes simplex bij genitale ulceraties
Vermoeden Behçet: verwijzen naar interne
Etiologie
oorzaak niet gekend
bevorderende factoren
trauma
vb. aft na extractie in de buurt van alveole
psychisch: stress
incidentie bij studenten hoger dan bij rest bevolking (55% versus 22%)
hormonaal
minder voorkomen tijdens zwangerschap
nemen van de pil: minder aften bij sommigen
rond menses: grotere aften
andere factoren
familiaal voorkomen
hooikoorts
astma
voedselallergie
Behandeling
symptomatisch en empirisch
frequentie en ernst vaak niet beïnvloedbaar
topisch
pijnstillende mondspoeling
R/
tetracyclinehydrochloride 0,5%
natriumcarboxymethylcellulose 1%
vitamine A 0,5 g
Sirupus simplex 30 cc
Aqua Menthol ad 100 cc
DT/ 1 fles 100 cc
S/ 3x/dag gedurende 2 min. in mond houden, niet doorslikken
eventueel kan men toevoegen: lidocaïne 0,5%, maar in dat geval moet men rekening houden met de maximaal toelaatbare dagdosis licocaïne (ongeveer 300 mg/dag voor een volwassene van 70 kg).
bij kinderen wordt de tetracycline vervangen door Erythroforte 1%, tetracycline zou de duur en de pijn van de aften verminderen, maar mag niet toegevoegd worden bij zwangeren, bij borstvoeding en bij kinderen
pijnstillende mondspoeling
R/
tetracyclinehydrochloride 0.5%
vitamine A 0.5g
Aqua Menthol ad 100cc
clobetasolpropionaat 75mg
hydroxymethylcellulose 1%
pijnstillende mondspoeling: sterkere variant
R/
clobetasolproprionaat 75mg
alcohol 96% 30 ml
natriumedetaat 50 mg
sorbitol 70% 100 ml
frambozenessence 6 druppels
solutio methylparabeni conc FNA 2 ml
aqua ad 300 cc
DT/ 1 fles 300 cc
S/ 3x/dag mond spoelen zonder in te slikken
caustica
verminderd pijn
aanstippen met trichloorazijnzuur
corticosteroïden
triamcinoloneacetonide
betamethasonvaleraat
Fluocinoide
clobetasolpropionaat
cave: hirsutisme, moon-facies, candidiasis
chloorhexidine mondspoeling
verlengt vrije intervallen
cave: smaakverandering, bruine verkleuring tong en tanden
niet verkrijgbaar in België: amlexanox 5% pasta
Systemisch: voor ernstige, recidiverende of continu aanwezige
corticoïden
pentoxyfylline
dapsone (diaminodifenylsulfone)
thalidomide
methotrexaat
azathioprine
cyclosporine
=> cave gevaarlijke nevenwerkingen
Verder
systemische corticoïden niet aangewezen
mondspoeling met tetracyclines soms gunstige invloed
soms vitamine B behandeling
Syndroom van Behçet
= Idiopathische systeemvasculitis met chronisch verloop + acute aanvallen van ontsteking
Geografische distributie
Zijderoute
bij ons: importziekte
hoogst in Turkije: 421/100.000
Triade
orale & genitale ulcera
oraal: mineure, majeure of herpetiforme recidiverende ulceraties
minimum 3x recidief/12 maanden
bij 97-100% aanwezig
vaak 1e symptoom, jaren voor de andere symptomen
niet te onderscheiden van gewone ROU
circulaire erosies van 3-6 mm, grijze necrotische bodem, scherpe rode halo
erg pijnlijk, verdwijnen spontaan na 1 week, duiken elders terug op
onstaan vaak op plaats van trauma
uveïtis
hypopyon
verder cutane, articulaire, GI, neurologische, renale en vasculaire aantasting
Pathogenese: ongekend, waarschijnlijk multifactorieel
genetisch
Turkijke/Griekenland: 75% HLA-B51 positief
infectieus
immunologisch
omgevingsfactoren
Pathofysiologie
vasculitis
toegenomen stollingsneiging
hyperfunctie neutrofielen
auto-immune reacties
Diagnose
klinisch: criteria van International Study Group for Behçet's Disease
geen pathognomonische symptomen/labotesten
Morbiditeit/mortaliteit
bepaald door oftalmologische, neurologische en vasculaire aantasting
Behandeling
afhankelijk van presentatie
colchicine
corticoiden
immuunsuppressiva
heelkunde
FDA goedkeuring voor biologicals
infliximab
adalimumab
In studieverband
gevokizumab
rituximab
Hand-foot-mouth disease
Lijkt op aften, veroorzaakt door Coxsackie-A virus
Bij kinderen onder 10 jaar
Ook bij volwassenen
S/
kleine ulcera, niet van aften te onderscheiden
maculopapulaire, vesiculaire letsels op handen en voeten (soms ook proximaal op ledematen)
Diagnose
serologie
R/
geneest spontaan in een paar weken
Herpes simplex
Grote groep DNA-virussen, omkapseld
HSV-I
orale herpes
sterk verspreid
overdracht door fysisch contact
HSV-II
genitale herpes
dermatotroop virus: sterke affiniteit voor ectodermale weefsels (huid, slijmvliezen, ogen, CZS)
primaire herpes: nog geen antilichamen (vb. kinderen)
secundaire herpes: reeds vroegere infectie doorgemaakt
Primaire herpes
kinderen tussen 6 maand en 4 jaar
<6 maand: passief beschermd door placentair overgedragen antistoffen
antilichamen maximaal in 3e week na besmetting
levenslang in lichaam aanwezig
voornamelijk in epitheelcellen van bovenste luchtwegen, mondslijmvlies
S/
99% subklinisch (griepaal)
1%
algemene symptomen: koorts, prikkelbaar, hoofdpijn, adenopathie
uitgebreide gingivostomatitis
ulceraties van lippen, wangmucosa, tong, palatum, farynx
grijze pseudomembranen
lippen: zwarte korstvorming ➞ doet blaarvormende afwijking vermoeden
bij de belangrijke blaarvormige afwijkingen krijgen patiënten heel vaak letsels aan de lippen met korstvorming omdat ze nauwelijks durven ademen + lippen niet bewegen ⇒ droogt uit ⇒ korsten
blaasjes die ulcera voorafgaan
gingiva is vuurrood, rand is geülcereerd
gingivitis gaat blaarvorming vooraf
ulcera genezen na 1-2 weken zonder litteken
verwikkelingen
conjunctivitis
keratoconjunctivitis
geassocieerde herpes genitalis
speciale vormen
herpetische meningo-encefalitis
herpetisch eczeem van Kaposi
bij voorafbestaand eczeem ⇒ diffuse vesiculaire huideruptie
histologie
vesicula (slechts kortstondig in de mond aanwezig)
kerninclusies = Lipschütz-lichaampjes
diagnose
virologie, serologie, histologie
uit blaasvocht, speeksel, lumbaalvocht, faeces, bloed, orgaanfragmenten
korte viremie: 48 uur
⇒ materiaal vroegtijdig afnemen: tussen 1e-4e dag van de ziekte
serologie
antilichamen vanaf dag 5, maximaal na 3 weken
stijging titer: afname op dag 5 en dag 20 van de ziekte
behandeling
geen klaring van virus mogelijk
systemisch: voor ernstige infecties
gammaglobulines geen therapeutisch effect, wel profylactisch bij risicopatiënten
aciclovir, valaciclovir
duur en pijn is minder
beperkt voordeel
incidentie recidieven niet beïnvloed
goede mondhygiëne
spoeling met antiseptica met chloorhexidine
antibiotica enkel bij surinfectie
corticoïden: tegenaangewezen
huidinfecties
inerte poeders/antiseptica
aciclovir (Zovirax) actief tegen HSV I en II en VZV
lokale vorm (oogzalf) moeilijk toepasbaar in de mond
Secundaire herpes = recurrente herpes
na primo-infectie naar ganglia ➞ virus blijft latent aanwezig
bij verzwakking ➞ reactivatie met recidief
S/
tros vesiculae aan grens huid/lippenrood = herpes labialis (koortsblaas)
polycyclisch erosief letsel intra-oraal op vaste mucosa (palatum, gingiva) ➞ i.t.t. aften die op losse mucosa zitten
licht branderig gevoel
blaasjes van 1mm of minder, conflueren en barsten, etterig korstje
na 10 dagen spontane genezing zonder litteken
Herpes genitalis = secundaire infectie
ooginfectie: keratitis soms gevolgd door kerato-uveitis
boomtakvormig epitheeldefect van de cornea (keratitis dentritica)
indien geen behandeling bij ernstige uveitis ⇒ verlies van oog
R/
lokaal ontsmetten, aan de lucht laten opdrogen
Zovirax-crème: verkort evolutie
Herpangina
door Coxsackie A-virus
S/
zomerziekte, hoofdzakelijk kinderen
vaak onopgemerkt
kleine blaasjes op grens hard/week verhemelte + voorste gehemeltepijlers
gepaard met keelpijn, lichte koorts, hoofdpijn
geneest na enkele dagen
R/
geen
Erythema exsudativum multiforme (EEM) - syndroom van Stevens-Johnson
Etiologie & pathogenese
EEM = huidziekte, acute cutane vasculaire aandoening
uitlokkende factoren
medicatie (vb. sulfamiden)
infecties (voornamelijk herpes, CMV)
radiotherapie
maligne tumoren
vaak geen oorzaak te vinden = idiopathisch
pathogenese
niet goed gekend
type III (immuuncomplex gemedieerd), type IV (overgevoeligheid van vertraagd type)
S/
begin: kleine papulaire letsels op rugzijde handen/voeten
breiden uit naar proximaal
soms koorts, infectie bovenste luchtwegen, spierpijn, malaise
idiopathische vorm: zelflimiterend, geneest na 4-6 weken
recidief mogelijk gedurende jaren, voornamelijk in lente/herfst
veelheid van huid/mucosalaesies
bullae
maculae
erosies
papels
wielvormig letsel met verheven perifere rand, ingedrukte binnenste ring, centraal erythemateuze vlek/met vocht gevulde blaar (= irisletsel, schietschijfletsel)
blaren intra-oraal barsten snel met nalaten erosie + erytheem
korstvorming op boven/onderlip
Stevens-Johnson
ernstige variant
voornamelijk bij jonge personen, mannen
mucosaletsels op voorgrond
ganse mondslijmvlies met erythemateuze erosies
lippen bedekt met hemorrhagische exsudaten, zwarte korstvorming
erosies van tong, wangmucosa, farynx ⇒ eten moeizaam
aantasting andere mucosae
bulbaire, palpebrale conjunctiva
uitwendige genitalia (glans, vulva)
neusgaten
kan fataal zijn zonder R/
Histopathologie
blaarvorming tussen epiderm en derm
R/
lichte gevallen: antiseptisch + verzachtende mondspoeling
Corsodyl
Isobetadine
Kamillosan bij hevige pijn
antihistaminica, antipyretica
ernstige gevallen (Steven-Johnson)
hospitalisatie
corticoïden
water- elektrolytenbalans corrigeren
Syndroom van Reiter - reactieve artritis
Etiologie en voorkomen
onduidelijk: SOA of GI-infectie?
abnormale immuunreactie tegenover micro-organismen
Chlamydia
Campylobacter
Shigella
Mycoplasma
andere
mechanisme niet gekend
75-95% HLA-B27 positief: genetische voorbeschikking
komt voor bij HIV-patiënten
bij mannen tussen 18-45 jaar
blanke huidtypes meer dan donkere
incidentie bij Amerikaanse militairen 4/100.000
S/
tetrade
artritis
voornamelijk onderste ledematen
uretritis
conjunctivitis
uveitis
mucocutane letsels
maculopapulaire laesies op genitaliën en elders
mucosa: gelijkend op aften maar minder pijnlijk
mondletsels bij 50%
R/
symptomatisch
anti-inflammatoir
fysiotherapie
tetracyclines bij uretritis
beïnvloeden niet evolutie van syndroom
Cheilitis angularis - perlèche
Diepe kloven aan de mondhoeken
Erosieve bodem
Bij oude prothesedragers met lage beethoogte
Kweek: Candida albicans
Soms vitamine B deficiëntie
R/
antimycotische zalf
beethoogte prothese aanpassen
Zona - herpes zoster
Causaal virus = windpokken = Varicella
Reactivatie van latent virus
Volgt verloop zenuwtraject (neurotroop virus)
Hoofdzakelijk volwassenen
S/
blaasjes lijken op herpes
strikt unilateraal volgens zenuwverloop
thoracaal volgens n. intercostalis
intra-oraal vb. via n. palatinus major
barsten snel, dan polycyclische erosies
voorhoofd
n. ophthalmicus ➞ keratitis (zona ophthalmica)
gelijkend op herpetische keratitis, maar meer ronde erosies (disciforme keratitis)
erg uitgesproken pijn + sterke zwelling van conjuctiva en ooglid
diepe interstitiële keratitis, iritis ⇒ blindheid
voorafgegaan door pijn
lichte koorts, malaise
R/
analgetica
corticoïden: omstreden
aciclovir (Zovirax)
lokaal: crème (lippen, huid), oogzalf
systemisch: tabletten, ampullen (IV)
Pemphigus vulgaris
Pemphigus vulgaris = blaarvormende dermatose
Vroeger fataal
Mucosaletsels gaan bij 50% huidletsels vooraf (vroege diagnose!)
Auto-immuunziekte
Immunofluorescentie tegen intercellulaire substantie
tegen desmogleïne 3 en/of 1
S/
orale bullae als grote blaren of gelatineuze plaques
barsten met pijnlijke erosie en erythemateuze vlekken
teken van Nikolsky
kortsvorming op de lippen
Histolopathologie
intradermale blaren (nog 1 rij epitheel boven de BM)
ontstekingsinfiltraat
moeilijke biopsie (intacte blaar en aanliggende intacte regio) en vers opsturen met verwittigen labo
immunofluorescentie: honingraat in epiderm
R/
hoge dosis corticoïden
Benigne slijmvlies pemphigoid - cicatricieel pemphigoid - parapemphigus
S/
vooral oudere leeftijd (vanaf 6e decade), vooral vrouwen (2:1 tot 5:1)
vooral aantasting slijmvliezen
mondmucosa, conjunctiva
84-96% van de gevallen aantasting mondmucosa
60% enkele aantasting mondmucosa o.v.v. desquamatieve gingivitis
48-96% primaire aantasting van de mondmucosa
52-81% van de gevallen aantasting conjunctiva
erosies op gingiva (desquamatieve gingivitis)
neiging tot littekenvorming ⇒ fibreuze banden in conjunctiva
niet dodelijk, slepend verloop
verwikkeling: entropion ⇒ blindheid
Histopathologie
subepitheliale blaar met veel ontsteking, fibrine
idealiter biopt van aanliggende niet-aangetaste regio, want daar zie je de immuundeposities best
antistoffen tegen basale membraan (IgG, C3)
lijnvormige tekening onderzijde epiderm
serologie: geen antilichamen aantoonbaar
R/
corticoïden en afbouwen tot nieuwe letsels optreden
indien enkel gingiva: lokale corticoÏden
Bulleus pemphigoid
Bij 1/3 mondletsels
Gelijke verspreiding mannen/vrouwen
Serologie: antilichamen tegen basale membraan bij 70%
Histologisch: idem als cicatrieel pemphigoid
Speciale vormen van gingivitis en parodontitis
Acute necrotiserende ulceratieve gingivitis (ANUG)
Syn: ulceromembraneuze gingivitis, gingivostomatitis van Vincent, trench mouth
Beperkt tot gingiva, soms ook wangslijmvlies, tong, gehemeltepijlers (gingivostomatitis)
Etiologie
geïsoleerd of endemisch
predisponerende factoren
hinderlijke plaag tijdens WOII = trench mouth (bij soldaten in de loopgraven)
experimenteel niet mogelijk geïnfecteerd materiaal te enten in gezonde mond
ontwikkelt in verwaarloosde mond (Schmutzgingivitis) of bij doorbreken WHT
algemene factoren
voedingsstoornissen: avitaminose C
emotionele factoren: stress
roken
Bacteriologie: mengflora, voornamelijk fusiforme bacillen, spirocheten (Borrelia vincentii) en saprofyten
S/
op elke leeftijd, meest frequent bij jongvolwassenen
start bij 1-2 interdentale papillen
necrotische ulceratie op punt ⇒ necroseert ⇒ papil splitst in linguaal & vestibulair deel + krater tussenin
na paar dagen: geülcereerde gingiva met grijze pseudomembranen
fibrine, rode & witte bloedcellen, necrotisch weefsel, bacteriën
kan niet afgepeld worden
onder beslag: scherp afgelijnd erytheem
start beperkt en breidt snel uit over ganse gingiva rand
eten is lastig door pijn + snel bloedend
foetor ex ore + overvloedig speeksel
algemene S/
malaise
koorts
submandibulaire adenitis
DDx
primaire herpetische gingivostomatitis:
voornamelijk kinderen
niet t.h.v. papillen
geen hoge koorts
acute leukemie
meestal niet beperkt tot gingivarand
meer algemene symptomen dan bij ANUG
bij twijfel: hematologisch onderzoek
R/
lokaal
grondige scaling
mondspoeling: zuurstofwater 2% + 0,2% CHX (Hibident)
zachte massage tandvleesrand met wattenprop in zuurstofwater/CHX-oplossing
asap tanden poetsen tot tegen gingivarand met zachte tandenborstel
rookverbod
evenwichtige halfvloeibare voeding, veel vitamines
optimale algemene conditie herstellen
ernstige vormen
antibiotica per os/parenteraal
penicillines
tetracyclines
metronidazole (Flagyl) = eerste keus gezien werking tegen spirocheten, 250 mg 3x/dag
na acute periode
eventueel chirurgie tegen recidief
plaque-retentieve pockets elimineren
verwijderen WHT
Prognose/verloop
indien goede compliance: na 1 week
regressie tandvlees/papillen = irreversibel
dan vaak frequent recidief
Juveniele parodontitis
Voornamelijk tussen 11-13 jaar, iets frequenter bij meisjes
Hereditaire neiging
S/
vlug evoluerende loslating PDL + botafbraak
ondanks diepe pockets, blijft gingiva kleur en uitzicht behouden
begint vaak in front en M1, dan uitbreiding over gans gebit
bacteriologie: geringe flora, lokale mondhygiëne vaak erg goed
Pathogenese
geen consensus
neutrofielen hebben lager fagocyterend vermogen
verminderde chemotaxie in perifeer bloed op stimuli
Aggregatibacter actinomycetemconcomitans verlaagt leefbaarheid & functie neutrofielen
AA is gestegen (i.t.t. volwassen parodontitis!)
R/
nauwgezette plaque-controle kan evolutie stoppen
recidief frequent bij verslappen mondhygiëne
Ziekte van Papillon-Lefevre
Zeer zeldzaam heriditair
Hyperkeratose van handpalmen, voetzolen, gingiva
Evolutieve parodontitis
veel gelijkenissen met juveniele parodontitis
Andere vormen van gingivitis en parodontitis
Occlusaal trauma
veroorzaakt botafbraak
indien geen plaque: reversibel
Mondademhaling
hyperplastische gingiva in bovenfront
Algemene factoren
diabetes
zwangerschap
Last updated