Spinocellulair carcinoom
TNM 8e Editie
Lip & Oraal spinocellulair carcinoma
T-klassering
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor ≤ 2 cm maximale diameter, ≤ 5 mm DOI OF Tumor > 2 cm maar ≤ 4 cm, en ≤ 10 mm DOI
T2
Tumor ≤ 2 cm, DOI > 5 mm en ≤ 10 mm DOI OF Tumor > 2 cm maar ≤ 4 cm en ≤ 10 mm DOI
T3
Tumor > 4 cm OF elke tumor waar > 10 mm DOI
T4a
Moderately advanced local disease Liptumoren: tumor invadeert het corticaal bot of n. alveolaris inferior, de mondbodem of de gezichtshuid Orale caviteit tumoren: tumor invadeert alleen de aangrenzende structuren (bijv. via cortices van de onderkaak of bovenkaak, of de kaaksinus of de huid van het gezicht) Opmerking: oppervlakkige erosie van de cortex of tandalveole (alleen) door een gingiva primary is niet voldoende om een tumor in te delen als een T4
T4b
Very advanced local disease Tumor invadeert de masticatorloge, pterygoidplaten, schedelbais en/of encasement van de carotis interna
N-klassering (klinisch)
N0
No regional lymph node metastasis
N1
Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension
N2
Metastasis as specified in N2a, 2b, 2c below
N2a
Metastasis in single ipsilateral lymph node > 3 cm but ≤ 6 cm in greatest dimension and ENE ( – )
N2b
Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, ≤ 6 cm in greatest dimension and ENE ( – )
N2c
Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, ≤ 6 cm in greatest dimension and ENE ( – )
N3a
Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimension en ENE -
N3b
Metastasis in any lymph node(s) with clinically overt ENE ( + )
N-klassering (pathologie)
N0
No regional lymph node metastasis
N1
Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension
N2
Metastasis as specified in N2a, 2b, 2c below
N2a
Metastasis in single ipsilateral or contralateral lymph node < 3 cm in greatest dimension and ENE ( + ); OR metastasis in a single ipsilateral node, > 3 cm but ≤ 6 cm in greatest dimension and ENE ( – );
N2b
Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, ≤ 6 cm in greatest dimension and ENE ( – )
N2c
Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, ≤ 6 cm in greatest dimension and ENE ( – )
N3a
Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimension en ENE -
N3b
Metastasis in a single ipsilateral node > 3 cm and ENE ( + ); OR metastasis in multiple ipsilateral, contralateral, or bilateral lymph node(s) and any with ENE (+)
M-klassering
M0
No distant metastasis
M1
Distant metastasis
Stadiëring
Stage I
T1
N0
M0
Stage II
T2
N0
M0
Stage III
T1,T2
N1
M0
T3
N0, N1
M0
Stage IVA
T1, T2, T3
N2
M0
T4a
N0, N1, N2
M0
Stage IVB
Any T
N3
M0
T4b
Any N
M0
Stage IVC
Any T
Any N
M1
HPV+ Oropharyngeaal spinocellulair carcinoma
T-klassering
T1
Tumor ≤ 2 cm maximale diameter
T2
Tumor > 2 cm maar ≤ 4 cm
T3
Tumor > 4 cm OF extensie naar linguaal vlak van epiglottis
T4
Matig vergevorderde tumorinvasie in larynx, extrinsieke tongspieren, mediale pterygoid spier, hard verhemelte of mandibula en voorbij
N-klassering (klinisch)
N0
No regional lymph node metastasis
N1
Metastasis to one or more ipsilateral nodes, ≤ 6 cm
N2
Metastasis to contralateral or bilateral lymph nodes, ≤ 6 cm
N3
Metastasis in any cervical lymph node > 6 cm
N-klassering (pathologie)
pN0
No regional nodal metastasis identified
pN1
Metastasis to 4 or fewer lymph nodes
pN2
Metastasis to 5 or more lymph nodes
M-klassering
M1
Presence of distant metastasis
Survival rates
Carcinoom van de orale caviteit
Leeftijd
< 70
66
> 70
55
T klassificatie
T1
84
T2
70
T3
52
T4
55
N klassificatie
N0
80
N1
57
N2
41
N3
24
TNM Staging
I
81
II
63
III
55
IV
41
Chirurgische marge
>5mm
77.5
<5mm
69.9
Invasiediepte
< 4 mm
81
≥4 mm
64
Extracapsulaire doorbraak
Ja
50
Nee
74
Nek dissectielevels
I-III/I-IV
71
I-V
71
Radicaal
50
Bilateraal
57
Behandelingsmodaliteit
Chirurgie
80
Chirurgie + RT
61
Chirurgie + CRT
47
Spinocellulair tongcarcinoom
Leeftijd
< 58 jaar
75.7
> 58 jaar
77.7
Geslacht
Man
73.5
Vrouw
79.7
Etniciteit
Caucasisch
78.6
Niet-caucasisch
62.4
Roker
Nee
87.2
Ja
72.8
Alcoholconsumptie
Nee
83.0
Ja
73.2
TNM klinisch
Early I
83.6
Early II
83.6
Advanced III
62.8
Advanced IV
62.8
Chirurgische marge
>5mm
77.5
<5mm
69.9
Histologisch risico
Low/medium
80.1
High
71.3
Spinocellulair lipcarcinoom
I
83
II
73
III
62
IV
47
Speekselklierkanker
Laaggradig pleiomorf adenoma
95-100
Acinair cell carcinoma
75-96
Laaggradig mucoepidermoid carcinoma
75-89
Hooggradig mucoepidermoid carcinoma
23-50
Myoepitheliaal carcinoma
67
Adenoid cystic carcinoma
35-70
Carcinoma ex pleiomorf adenoma
40
Hooggradig salivary duct carcinoma
20-35
Verschillen TNM7 versus TNM8
Management van de N0 nek
Achtergrond
Incidentie: 275.000/jaar
40-50% presenteert in stadium I-II
Oculte metastases bij 20-40%
Lymfekliermeta is meest bepalend voor prognose met tot 50% daling van de survival rate bij N1
Indicatie voor electieve nekdissectie (END)
Invasie van 2 of meer lymfeklieren
Kapseldoorbraak
Een kleine T1 tumor in de anterieure mondbodem die naar bilaterale hals metastaseert is gelijk aan stadium IVa met expected 5Y-OS van 34%
Wat kan je doen met de nek?
Upfront electieve nekdissectie
Watch & wait
Sentinel node biopsie
Gelateraliseerde tumoren (buccaal, gingivaal, retromolair en maxillair) metastaseren eerst in de ipsilaterale levels I en IIa. Hoe meer anterieur de tumor gelegen is hoe hoger de kans op Ia-betrokkenheid. Hoe meer posterieur de tumor gelegen is, hoe hoger de kans op IIa betrokkenheid. Bij buccale tumoren is er kans op metastase in de faciale lymfeklier.
Tong OSCC metastaseren voornamelijk naar I en II. 6-12% metastaseert naar contralateraal of bilateraal. Hoe meer naar posterieur gelegen, hoe hoger kans op IIa en contralaterale betrokkenheid.
In de meerderheid van de gevallen is level IV betrokken enkel wanneer de andere levels positief zijn.
Bij een klinische N0 is level IV positief bij 3-15%. Echte “skip metastases” werden in 5% aangetoond.
Level V is bij een cN0 in < 1% positief
Ondertussen toonden enkele landmark studies dat electieve nekdissectie zelfs bij kleine T1N0 een overlevingsvoordeel oplevert.
Sentinel node biopsie (SNB)
Injectie van nanocolloid gelabeld 99m technetium op plaats van tumor met nadien lymphoscintigrafie + SPECT/CT. Intraoperatief op te sporen door gebruik van blauwe inkt, fluorescentie-technieken, gamma-probe
De eerste klier = echolon node
Indien de echolonklier positief is, moet een electieve nekdissectie volgen
Vals negatieve ratio: 5-27%
De accuraatheid hangt af van de localisatie van de tumor
Mondvloertumoren vertonen een hogere valsnegatieve waarde bij SNB tot 25%
Weinig tot geen evidentie bij maxillaire tumoren en bovendien een hoog recidief risico op recidief in de contralaterale nek (tot 45%)
Mogelijks nuttig bij midline tumoren om betrokkenheid van contralaterale/bilaterale na te gaan
Mogelijks ook nuttig in reeds behandelde nekken waar lymfedrainage gewijzigd is
Het toepassen van SNB zorgt voor een “upgrade” van de nekstatus bij 9-38% van patiënten en dus noodzaak tot END
Na nekdissectie is er nogmaals een upgrade in nekstatus (naar pN2 of pN3) bij 20%
SNB zou kost-effectief zijn in SNB-negatieve patiënten maar bij positieve SNB stijgen de kosten aanzienlijk
Dus wellicht enkel nuttig in de echte pN0 cases en niet bij N+ patiënten gezien geen therapeutische consequenties + mogelijks 2x ingreep nodig.
Invasiediepte – tumordikte
Deze termen zijn niet synoniem.
Tumordikte: verticale dimensie van diepste punt van invasie tot mucosale oppervlakte
Invasiediepte (depth of invasion/DOI): afstand van diepste punt van invasie tot de basale membraan van meest normale aanliggende mucosa
DOI zou een betere predictor zijn voor penetratie/invasie potentieel
Dit separeert de “dikke” exofytische tumoren” van “endofytische” geulcereerde tumoren
Zodra tumordikte bij een mondbodemca > 1.5 mm stijgt risico op N+ boven 20%
Zodra tumordikte bij alle andere orale ca > 4-5 mm stijgt risico op N+ boven 20%
Dit werd ook geïmplementeerd in laatste TNM classificatie (8e editie):
DOI van 5 mm of meer = T2
DOI van 10 mm of meer = T3
=> Dit is ongeacht van de maximum diameter!
Management
Een upfront electieve nekdissectie wordt aangeraden en heeft volgende voordelen:
Accurate staging
Locoregionale controle
Adjuvante behandelingsplanning: correct en op tijd
Sentinel node biopsie kan in selectieve gevallen nuttig zijn:
Dunne tong-, alveolaire-, buccale tumoren (DOI < 2 mm)
Histologisch weinig agressieve tumoren van 2-4 mm DOI
Het wordt AFGERADEN bij mondbodem tumoren (hoog valsnegatief)
Mondbodem tumoren worden best als een separate entiteit beschouwd wegens hoog risico op recidief: overweeg bilaterale nekdissectie
DOI kan niet steeds betrouwbaar worden bepaald pre-operatief. Dus steeds andere klinische, histologische en radiografische parameters mee in overweging nemen met laagdrempeligheid tot END.
Samenvatting van: Vassiliou LV, Acero J, Gulati A, Hölzle F, Hutchison IL, Prabhu S, TestelinS, Wolff K-D, Kalavrezos N, EACMFS Head & Neck Oncology Group, Acero J, Gulati A, Hölzle F,Prabhu S, Testelin S, Wolff K-D, Kalavrezos N, Management of the clinically N0 neck in early-stageOral Squamous Cell Carcinoma (OSCC). An EACMFS Position Paper∗, Journal of Cranio-MaxillofacialSurgery, https://doi.org/10.1016/j.jcms.2020.06.004.
Last updated