Pigmentaties & verkleuringen

Inleiding

• Onderscheid tussen melanine gerelateerde versus niet-melanine gerelateerde oorzaken:

  • → gepigmenteerd materiaal in oppervlakkige mucosalagen

    • endogeen

      • melaninederivaten

        • melanine = 1 pigment maar kan meerdere kleuren veroorzaken door diepte & ligging

          • dieper: blauw-zwart

          • oppervlakkig: geel-bruin

      • hemoglobinederivaten

        • geoxygeneerd bloed: helder rood

        • zuurstofarm: donker rood

    • exogeen

      • zware metalen

      • synthetische kleurstoffen

      • plantaardige pigmenten

      • ingeënt: tatoeage

      • algemeen opgenomen: intoxicatie

  • ophoping vocht onder epitheel: verandering lichtrefractie (blauwe kleur cysten..)

• Drie belangrijkste:

  • Focale melanose

  • Systemische aandoening (vb Cushing)

  • Maligne melanoom

Raciale hyperpigmentatie of melanoplakie

• Melanine

  • ° in dendritische melanocyten in basale lagen epitheel

  • vorming

    • oxydatie tyrosine

    • gekatalyseerd door tyrosinase

    • regeling door MCH

• Voorkomen

  • blanken

    • gelijkmatige verkleuring mucosa

  • donkere huid

    • ophoping melanine

    • donkere vlekken van wisselende grootte en vorm

    • vooral op gingiva en bij gingivale rand

    • kan ook op wang, palatum en tong

Tatoeage door dentale producten

• Oorzaken

  • amalgaan

    • tijdens of na extractie

    • stukje dat afbreekt bij extractie

    • amalgaanvulling die gelegd wordt als wonde aan het genezen is

  • zilver

    • bij apexresectie bij zilverstift

    • blauwzwarte vlekkige verkleuring tandvlees

• Burton's lijn = verkleurde lijn aan de marginale kam op lood, arseen, bismuth, zilver, goud, kwik

Rokersmelanose

• Komt voor bij 25% van zware rokers

• Onschuldige en reversiebele afwijking

• Multipele onregelmatige bruine maculae meestal op de labiale gingiva, wangslijmvlies, palatum

• Toename van de productie van melanine door melanocyten in de basale cellaag en lamina propria onder invloed van polycyclische amines (nicotine en benzopyreen)

Lingua villosa

• Goedaardig

• Vaker i.k.v. roken, xerostomie, antimicrobiële medicatie, slechte mondhygiëne

• Door hypertrofie en verlenging van de papillae filiformes

• Retoinezuur voor de behandeling van resistente lingua villosa kan leiden tot alopecia + is teratogeen

Postinflammatoire pigmentatie

• Postinflammatoire pigmentatie bij lichen planus

• Oorzaak onduidelijk

• Verhoogde productie van melanine door melanocyten en opstapeling van melanine in macrofagen

Naevus pigmentosus

• Melanocyten

  • geven pigment af aan keratinocyt

• Pigmentcelnaevi

  • overdreven aantal/activiteit dermale of epidermale melanocyten

  • → omschreven hyperpigmentatie

• Voorkomen

  • frequent op huid

  • zz op mucosa

• Naevus pigmentosis wordt nooit maligne

• Chirurgische verwijdering van elke naevus wordt aanbevolen omdat deze klinisch meestal niet kan worden onderscheiden van andere gepigmenteerde afwijkingen

• Dermatologische afwijkingen zijn geisoleerd & verdacht. Zeker t.h.v. palatum!

Melanotische macula - focale melanose

• Focale melanose t.h.v. lippenrood van de onderlip

• Niet verheven, dus geen "naevus"

• Gevaar

  • risico op ontaarden tot maligne melanoom

    • eerste tekens: plotse groei, kloven of bloeden

  • bij excisie: volledig excideren met rand gezond weefsel

  • ieder vlekje zonder duidelijke etiologie in de mond → verwijzen

Blue naevus

• Tweede meest frequente solitaire gepigmenteerde laesie mondmucosa

• Etiologie

  • pigmentvormende melanocyten in lamina propria

  • vooral in palatum

• DD

  • amalgaan tatoeage

• Geen maligne degeneratie

Maligne melanoom

cfr. hoofdstuk spinocellulair carcinoma

• 1% van alle melanomen is mucosaal

• 50% van de mucosale melanomen komen in de mond voor en is dan steeds zeer agressief

• Voorkeurslocatie: palatum & gingiva

• Staging: stadium I en II bestaat niet!

• 5YS bij vroege diagnose is 28%, bij meta is het 0%

• Zeer uitgebreide resectie want botmarge van 2 cm + weke delen marge van 1.5 cm!

• Let op: maligne melanoom is niet steeds zwart! Kan ook dieprood zijn!

Intoxicaties door zware metalen

Bandvormige blauwzwarte verkleuring gingivale rand mogelijk bij loodintoxicatie

Peutz-Jeghers syndroom

• Wat is het?

  • zeldzaam heriditair syndroom

  • klassiek

    • intestinale polyposis

    • bruine melaninevlekken op de mondmucosa en de huid van het gelaat

      • meestal wang

      • dan gingiva en palatale mucosa

      • ontstaan op vroege kinderleeftijd en zijn vaak het eerste symptoom

• Belang

  • MKA stelt vermoeden van het syndroom, vervolgens verwijzen naar gastro-enterologie voor verder nazicht, zij stellen de diagnose

  • → detecteren orale symptomen om dan door te verwijzen naar GE

  • verhoogde kans op GI-kanker, maar ook longen, borst, ovaria, uterus, cervix

• DD met Laugier-Hunziker syndroom

  • adult-onset gepigmenteerde maculae op de lippen, in de mondholte en op de vingertoppen

  • goedaardig, geen behandeling vereist

Endocriene afwijkingen

Ziekte van Addison

• ACTH werkt stimulerend op melanocyten => verhoogde productie van melanine

• Bruine vlekken op huid en mucosa

• Bruine bandvormige verkleuring van vaste gingiva

  • N.B. bij lupus zien we ook bandvormige rode verkleuring

Carney complex

• Multipele gepigmenteerde lentigines en blue naevi

• Op aangezicht, oogleden, vermillion, conjuntiva, sclera

• Kan aanleiding geven tot de ziekte van Cushing

Ziekte van Cushing

Leidt tot pigmentatie van het mondslijmvlies

McCune-Albright syndroom

cfr. niet odontogene tumoren

• Polyostotische fibreuze dysplasie + endocriene stoornis

• Café-au-lait vlekken

Gebruik van geneesmiddelen

• Chloroquine (antimalaria) → onregelmatige zwarte of blauwe verkleuring palataal slijmvlies

• Reversibele bruine verkleuring van tong en tanden door chloorhexidine

Cyanose

• Door minder oxygenatie van bloed

• T.h.v. lippen

• Oorzaak

  • respiratoire insufficiëntie

  • hartinsufficiëntie

  • abnormaal hemoglobinemetabolisme

Anemie

• Bleek uitzicht

• Binnenzijde oogleden checken

Chloasma Gravidarum

• Donkere huid bij zwangere vrouwen rond wangen en neus

• Mucosa kan ook donkerder worden

Fordyce granules

• 80% van normale bevolking heeft dit

• Licht verheven geelachtige korrels die kunnen conflueren

• Vaak wangmucosa tegenover molaren en lipmucosa

Infectieuze oorzaken

Candidiase

• Etiologie: candidiasis

  • normaal aanwezig in 50%

  • wordt pathogeen o.i.v. gastheerfactoren

• acute atrofische vorm is variant bij:

  • antibioticumkuur

  • lokaal gebruik van corticosteroïden

  • cytostatica

  • slechte mondhygiëne

  • bij een gestoorde afweer

  • tijdens radiotherapie in het hoofd- halsgebied

  • bij hyposalivatie

Mediane rhomboïde glossitis

• Erythemateuze candidiase van de tongrug

• Typisch en bijna uitsluitend bij rokers

Cheilitis angularis

• Perlèche

• Kloven met een erosieve bodem t.h.v. de mondhoeken

• Vaak kan Candida gekweekt worden

• Hoger risico bij ouderen, dragen van prothese, overbeet, immuunstoornissen, diabetes, behandeling met antibiotica...

• Soms t.g.v. vitamine B- of ijzerdeficiëntie

Stomatitis prothetica

• Op de plaatsen van contact met de prothese

• Wijst op een infectie met Candida albicans

Reactieve oorzaken

Verbranding

• Heelt in 2 weken

• Kan een witte kleur hebben

• Kan ook een ulceratie vormen

• O.a. door aspirine t.h.v. cariës om de pijn te verlichten of compres met zuurstofwater in de omslagplooi

Na radio- en chemotherapie

• Orale mucositis na radiotherapie

  • aanmaak nieuwe cellen schiet tekort waardoor ulcera ontstaan

  • ongeveer 3 weken na begin radiotherapie

  • tot ongeveer 3 weken na einde radiotherapie

  • later in het helingsstadium kunnen teleangiëctasieën overblijven

Pyogeen granuloom

• Excessieve weefselreactie op een chronische prikkel

• Wordt beschouwd als een vasculaire malformatie

• Makkelijk bloedend

• Pijnloos

• In 75% op de gingiva gelocaliseerd

• Meestal geen pus

• APO: granulatieweefsel

• Synoniem: "epulis granulomatosa"

• Tandsteen kan oorzaak zijn

• R/ excisie

Perifeer reuscelgranuloom

• Meestal t.h.v. interdentale papil

• DD. CENTRAAL reuscelgranuloom-- in dat geval is BOT aangetast -- soms DD moeilijk

• R/ excisie

Vasculaire oorzaken

Bloedblaar

• Komt spontaan op

• Gaat spontaan weg

• Voornamelijk t.h.v. palatum

Ecchymosen en petechieën

• Ecchymosen zijn grote en petechieën zijn kleine (puntbloedingen) bloedingen in de orale mucosa

• Oorzaken:

  • lokaal

  • systemisch

    • anticoagulantia

    • bloedziekten

• Geen extracties etc. totdat de onderliggende oorzaak gevonden is

Varix/flebectasie

• Flebectasie: verwijding van een bloedvat

• Voornamelijk lip, tong en wang

  • tongvarices

    • uitgezette venen aan de ventrale zijde van de tong

    • gezwollen blauwe lijnen

    • niet behandelen

  • bij varices t.h.v. de onderlip kan je geen DD maken met mucocoele die gebloed heeft

  • belangrijke DD met tumoraal proces bij varices t.h.v. de bovenlip

• >60j

• Onschuldig

• Géén verband met hypertensie

• R/ nihil, tenzij cosmetische exeresis

Vasculaire malformaties

• Hemangioma's

  • onderverdeling

    • oppervlakkig: capillair hemangioma (kluwen van capillairen)

    • diep: caverneus hemangioma (gedilateerde en met bloed gevulde sinussen)

    • compound: capillair caverneus hemangioma

  • frequent goedaardig letsel mondholte

  • door proliferatie van bloedvaten

  • wisselende grootte

  • typisch

    • verdwijnen rode kleur bij duwen op letsel

    • vult direct terug met bloed als je loslaat

  • voornamelijk congenitaal op kinderleeftijd, verdwijnen spontaan of met medicatie

  • behandeling van hemangioma's bij kinderen

    • propanolol

      • vasoconstrictie, inhibitie van angiogenese en inductie van apoptose

      • gedurende 8 maanden aan 1-1,5 mg/kg/dag

    • lokale corticoïden

    • vincristine

    • interferon-α

    • cyclofosfamide

    • laser surgery

    • combinatie van bovenstaande

• Vasculaire malformaties

  • simple lesions

    • high flow

      • arterieel

        • zeer gevaarlijk

        • cfr. centraal hemangioom bij de niet-odontogene tumoren

        • klinisch geen onderscheid mogelijk, wel via MRI + eventueel angiografie

        • embolisatie mogelijk

          • vaak recidief ondanks goedaardig

    • low flow

      • capillair

      • veneus

        • volledig onschuldig

        • weghalen indien cosmetisch storend of indien volume-effect

      • lymfatisch

        • veel moeilijker te behandelen

        • in de hals achter de m. sternocleidomastoideus gelegen

        • laat grote sekwellen na bij behandeling

        • eventueel te scleroseren

  • combined lesions

    • arterioveneuze malformatie

    • lymfoveneuze malformatie

    • andere combinaties

  • eerder bij volwassenen

Syndroom van Sturge-Weber

• Niet erfelijk (encefalotrigeminale angiomatosis)

• Wijnvlek in het verloop van de nervus trigeminus

• Veneuze angiomen van de zachte hersenvliezen (leptomeningen) met epilepsie en atrofie

• Glaucoom

• Aanwezig blijven van een embryonale vasculaire plexus rond het cefale deel van de neurale buis

• Is aanwezig vanaf de geboorte

• Meestal geen risico van bloeding i.t.t. Rendu-Osler-Weber!

Ziekte van Rendu-Osler-Weber

• Erfelijk: hereditaire hemorrhagische teleangiëctasieën

• Mutatie op het ENG-gen (endoglin) van chromosoom 9 of op het ALK1-gen (activin receptor-like kinase-1) op chromosoom 12

• Ontstaan van directe verbindingen tussen arteriën en venen waarbij de capillairen ontbreken

• Neusbloedingen voornaamste klacht

• Onderhuidse angiomen

• Abnormale verbindingen tussen slagaderen en aderen in andere delen van het lichaam zoals de hersenen, de longen en de darmen

• Indien aanwezigheid van pulmonale arterioveneuze malformaties (fistels): antibioticaprofylaxis bij tandheelkundige interventies om hersenabcessen te vermijden

• NOOIT neusintubatie

• Weinig centra die het goed kunnen behandelen (vb. Utrecht)

Auto-immune oorzaken

• Contactlaesie

• Plasmacelgingivitis

• Granulomateuze gingivitis

• Lineaire erythemateuze gingivitis

• Erosieve lichen planus

• Erythema exsudativum multiforme

• Pemphigus vulgaris

• Slijmvliespemphigoïd

• Lupus erythematodes

  • discoïde vorm = cutane lupus

  • systemische lupus

• CREST-syndroom

• Graft-versus-Host disease

Potentieel maligne en maligne

Erythroplakie

• Meestal solitaire laesie

• Premaligne

• Vooral mondbodem, tongranden of op het palatum molle

• Erythroplakie kan gepaard gaan met leukoplakische gebieden. Het betreft dan een zogenoemde erytroleukoplakie.

• Bijna altijd sprake van ernstige epitheeldysplasie, carcinoma in situ of zelfs een plaveiselcelcarcinoom

Kaposi sarcoma

• Maligne tumor die uitgaat van het endotheel van bloedvaten van de huid en van de slijmvliezen en wordt veroorzaakt door het humaan herpesvirus 8 (HHV-8)

• Vooral bij ↓gastheer-immuniteit

  • AIDS

  • na orgaantransplantatie

• Prevalentie ↓ sinds 'highly active antiretroviral therapy' (HAART)

• Vier klinische typen Kaposi sarcoma:

  • klassiek type: vooral voorkomend bij mannen in het Middellandse Zeegebied

  • endemische type: vooral voorkomend in Afrika

  • iatrogene type: gerelateerd aan een behandeling met immunosuppressiva

  • AIDS-gerelateerde type

Plaveiselcelcarcinoom

cfr. hoofdstuk spinocellulair carcinoom

• Van alle kwaadaardige tumoren die ontstaan in de mondholte is ongeveer 90% een plaveiselcelcarcinoom

• Klinische uiting van een plaveiselcelcarcinoom is wisselend:

  • ulceratieve afwijking

  • exofytische afwijking

  • submuceuze, geïndureerde zwelling

  • leukoplakie

  • erythroplakie

Overige

Atrofische glossitis

• Atrofisch, rood tongslijmvlies t.g.v. pernicieuze anemie (vitamine B12- deficiëntie)

• Atrofische glossitis + ijzer deficientie => Plummer Vinson disease: oesofagale webs (risico op tumoren van oesofagus)

Lingua geografica

• Goedaardige aandoening van de tong

• Slijmvliesoppervlak verandert voortdurend van aspect

• Oorzaak is onbekend

• Frequent, komt voor bij 1 à 2% van de bevolking

• Kan op alle leeftijden voorkomen

• Gladde, rode vlekken op de tongrug, omgeven door een wit-grijs beslag

Witte mucosaverkleuringen

Inleidende begrippen

• Huid is een meerlagig plaveiselepitheel:

  • histologische samenstelling verschilt van streek tot streek

  • dit is afhankelijk van functionele belasting

• Twee delen

  • epitheel in strikte zin: ectodermaal

  • lamina propria: bindweefselig corium

    • papillaire laag

    • reticulaire laag

  • gescheiden door basale membraan

  • en dan soms nog onderliggende laag die mucosa verbindt met been/spier = submucosa

• Lagen van het epitheel van diep naar oppervlakkig

  • stratum basale/germinativum

  • stratum spinosum

  • stratum granulosum

  • stratum corneum

• Verschillen mucosa huid

  • granulosum en corneum enkel in verhoornd mondepitheel (vaste gingiva en palataal slijmvlies)

  • stratum lucidum van huid is er niet in mucosa

  • ook geen aanhangsels in mucosa

• Interactie epitheel en lamina propria

  • via retelijsten die interdigiteren met dermale papillae

Anatomo-pathologische begrippen

• Hyperkeratose

  • abnormale verdikking stratum corneum

• Parakeratose

  • abnormale verdikking stratum corneum met retentie nuclei of kernfragmenten

• Acanthose

  • hyperplasie stratum spinosum

  • elognatie en fusie retelijsten

• Dyskeratose

  • benigne dyskeratose:

    • abnormale verhoorning

  • maligne dyskeratose:

    • meer aanzienlijke verandering dan eenvoudige stoornis in keratinevorming

    • impliceert cellulaire atypie, hyperchromatisme, verandering in celpolariteit, verhoogde kern/cytoplasma verhouding, abnormale mitose

• Mitotische index

  • aantal cellen in mitose op 1000 cellen

  • hoe ouder, hoe hoger (tussen 50-70 jaar is het 50% hoger dan tussen 25-35 jaar)

  • normaal tussen 25-35 jaar is index 1,37

• Atypie

  • onregelmatige cellen

  • vaak zelfde veranderingen als maligne dyskeratose

Klinische definitie

• Papel:

  • kleine, vaste, omschreven verhevenheid huid of mucosa

• Vesicula

  • omschreven, kleine verhevenheid epidermis

  • heldere inhoud

  • grootte varieert tussen speldenpunt-kersenpit

• Bulla

  • omschreven, grote verhevenheid epidermis

  • heldere inhoud

• Pustula

  • met etter gevulde holte

• Erosie

  • oppervlakkig epitheeldefect

  • niet dieper dan stratum basale

• Ulcus

  • diepe krater

  • door ganse dikte epitheel

  • uitstrekkend in onderliggende lamina propria

Genokeratosen

• Genetisch overgeërfde witte letsels

  • leukoedeem

  • white sponge nevus (Cannon's disease)

  • hereditaire benigne intra-epitheliale dyskeratose

  • keratosis follicularis (ziekte Darier White)

  • pachonycha congenita

  • incontinentia pigmenti

• Meestal bilateraal intra-oraal

Indeling

• 3 grote

  • leukoplakie, lichen planus en candidiasis

  • premaligne letsels

• Mogelijke premaligne afwijkingen

  • leukoplakie

  • erythroplakie

  • lichen planus

  • orale submuceuze fibrosis

  • palatale laesie in reverse smokers

  • actinische keratose

  • discoïde lupus erythematosus

  • hereditaire afwijking met verhoogd risico op ontaarding

    • dyskeratosis congenita

    • epidermolysis bullosa

• Witte kleur

  • waarom wordt mucosa wit?

    • één of meerdere epitheliale lagen zijn toegenomen

      • hyperkeratose

      • acanthose

      • lymfocytair infiltraat in lamina propria

    • extrinsieke (afveegbaar) of intrinsiek (niet-afveegbaar) pseudomembraan adherent aan oppervlakkige mucosa

      • cruciale vraag: is het afschraapbaar?

Leukoplakie

Definitie

• Klinische diagnose (niet histologisch!!)

• Overwegend witte afwijking

• Die niet als andere witte goed definieerbare afwijking van slijmvlies kan worden herkend

• Er bestaan varianten van deze definitie

Etiologie

(cfr. zelfde als mondcarcinoom)

• Tabak

  • stoppen met roken gedurende 1 jaar: 60% gevallen waar leukoplake verdwijnt

  • Reductie roken gedurende 6 maand: 6% oppervlak vermindering

  • leukoplakie 5x frequenter bij roker

  • leukoplakie mondbodem, mondhoek en gehemelte vrijwel enkel bij rokers (tong is universeel)

• Alcohol

  • synergetisch effect roken + alcohol

• Candida-besmetting

  • in 7-39% van de gevallen zien we bij leukoplakie ook Candida

  • zeer frequent bij nodulaire leukoplakie retrocommissuraal

  • kip en ei: wat was er eerst? ➞ moeilijke vraag

• Virale inductie

  • mogelijke oorzaak bij sommige soorten leukoplakie

• Industriële factoren

  • rubberfabrieken: verhoogde incidentie gemeld

• Mechanische irritatie

  • voorbeelden

    • slechte passende prothese

    • tand in malpositie

    • habitueel wang of tongbijten

    • irritatie tandeloze kam door antagonistische tanden

  • is soort van eeltvorming

• UV-stralen

  • actinische hyperkeratose onderlip indien vele uren in buitenlucht en zonexpositie

• Syfilis

  • zeer zeldzame oorzaak

Goed definieerbare witte afwijking van mondslijmvlies

Leukoplakie is een uitsluitingsdiagnose

➞ dit moet je eigenlijk allemaal uitsluiten voor je de term leukoplakie gebruikt:

Fordyce's spots

• Normale anatomische variatie

• Ectopisch in mondslijmvlies gelegen talgklieren

• bij 80% van bevolking

• Asymptomatische kleine gele of wit-gele papels

Bohn's nodules en Epstein parels

• Kleine nodules

• Vaste gingiva neonati

• Kleine keratinecysten

• Verdwijnen spontaan op verloop 1-3 maand

Koplik spots bij mazelen

• Blauwe witte vlekken tegenover M1 en M2 boven

• Bij mazelen: paramyxovirus in de winter

• Verschijnt 1-2 dagen voor maculopapulaire rash

Linea alba

• Witte lijn bilateraal t.h.v. wangen tegenover occlusievlak

• Ontstaat door chronische mechanische irritatie gebitselementen bij dichtbijten of zuiggewoonte

• Volstrekt onschuldig

Morsicatio buccarum

• Bilateraal wangen

• Kan ook op lip en/of tong

• Ontstaat door chronisch bijten op wangslijmvlies (bewust/onbewust)

• Stress gerelateerd

• Onschuldig

• Bij klachten: opbeetplaat

Stomatitis nicotina

• Witte of grijze verkleuring van het palataal slijmvlies

• Geprononceerde uitmonding muceuze kliergang

  • kleine rode punten tegen achtergrond van bleke mucosa

  • kan gaan zwellen en mucosa kan verder keratiniseren

  • = ° hobbelig papillair aspect met fissuren

  • geümbiliceerd centrum papel

• Bij mannelijke pijp-sigarenrokers > 45 jaar

• Geen maligne omvorming

• Regressie na stoppen met roken

Materia alba

• Wit beslag t.g.v. slechte mondhygiëne of onvoldoende fysiologische reiniging

• Afschilferend epitheel (necrotische cellen, bacteriën) en voedselresten accumuleren vaak

  • onder prothese die nooit uitgedaan wordt

  • bij kinderen met pijnlijke letsels (minder hygiëne)

• Kan op slijmvlies overal in de mond en ook op de tong

• Bij immobiliteit tong

• Gaat samen met halithosis

• Plaque kan afgewreven worden en laat erythemateuze basis achter

• DDx

  • Candida

  • leukoplakie

  • lichen

  • chemische brandwonde

Lingua geographica

• Slijmvliesoppervlak van de tong verandert constant van aspect

• Onbekende oorzaak

• Frequent (1-2%)

• Gladde rode vlekken tongrug omgeven door wit-grijs beslag

  • verspringen constant van plaats

• Symptomen

  • meestal afwezig

  • zuren kunnen irritatie geven

  • soms samen met fissuurtong

• APO

  • regelmatige acanthose

  • hyperkeratose

  • oppervlakkige perivasculaire ontsteking met neutrofiele polynucleairen

• GEEN mondspoelingen geven (alcohol irriteert)

• Geen verdere behandeling nodig

• Advies geven om alle fruit/groenten met pitten te mijden

Frictiekeratose

• Chronisch trauma aan tandvlees

• Door krachtig tandenpoetsen

• Door prothese die beweegt

• Door chronische tongbijten

Aspirine-etsing

= chemische verbranding

• Chemische brandwonde door aspirinetablet in omslagplooi te houden (sommige mensen denken nog dat tandpijn hiermee opgelost kan worden)

• Kan lijken op morsicatio (alhoewel dit altijd dubbelzijdig is)

• Enkel biopsie als anamnese onbetrouwbaar is

• Als je hiermee stopt, gaat het vanzelf weg

• Andere mogelijke brandwonde producten: trichloorazijnzuur, eugenol, tandpasta's met Sanguinaria

Huidtransplantaat

• In kader van preprothetiek of oncologisch herstel intra-oraal defect

• Goede anamnese!

Hairy leukoplakia

• Witte verkleuring bilateraal op tongrand bij immunodeficiënte patiënt

  • soms harig aspect

  • niet afveegbaar

  • geen klachten

• Vaak bij HIV (15% van patiënten)

• Domme naam want leukoplakie (ongekende oorzaak) is het dus niet en het is niet premaligne

• Voor diagnose is biopt nodig: EBV DNA in epitheel aanduiden

• Als je deze diagnose stelt, pathognomonisch voor HIV (of andere immuuncompromitterende zaken)

• Zelden behandelen want weinig klachten

• R/ antivirale middelen, maar vaak recidief na staken

Lupus erythematosus

• Systemische auto-immuunaandoening van ongekende oorsprong, vooral bij vrouwen (90%)

• Er bestaat ook cutane lupus (enkel huidaantasting), vaak ook huidletsels naast intra-orale letsels: vlindererytheem en discoïde letsels in het hoofd-halsgebied

• Voorkomen

  • schijfvormige erythemateuze verandering

  • dunne witte lijntjes aan de rand

  • wangen, palatum, gingiva

  • soms gepaard met pijnloze ulcera

• DD: leukoplakie, lichen en lichenoïde letsels

Cheilitis actinica, seniele keratosis, actinische keratose, solaire cheilitis

• Korstvormende afwijking lippenrood onderlip

• Kan overgaan in SCC = premaligne!!

• Etiologie:

  • blootstelling aan zonlicht

  • bij mannen op oudere leeftijd (DDx met herpes labialis ➞ dit zie je vooral bij jongere mensen)

• Diagnose via excisiebiopt

• R/ vaak lipshave: oppervlakkig verwijderen slijmvlies

Leukoedeem

• Opalescente melkwitte tot grijze oppervlakte verandering wangmucosa

• Meestal bilateraal

• Witte lijntjes en rimpeltjes

• Vooral bij rokers

• Voorkomen neemt toe met de leeftijd

• Bij Afrikaanse afkomst

• Ongekende oorzaak en geen behandeling nodig

White sponge naevus (Cannon's disease)

• Genetisch bepaalde afwijking: autosomaal dominant (familiaal voorkomen!)

• Komt op op kinderleeftijd en persisteert

• Symptoomloos

• Bilaterale laesies

• Volstrekt goedaardig

• Kan ook vaginaal of rectaal

• Geen behandeling nodig

Keratosis follicularis (ziekte van Darier White)

• Autosomaal dominante aandoening

• Huidletsels en occasioneel mondletsels

• Witte papels op wangen, lippen, tong en verhemelte

• Vulva, vagina en anus kunnen ook aangetast zijn

Dyskeratosis congenita

• Erfelijke aandoening

• Atrofische nagels, huidletsels, pancytopenie en witte mondletsels (85%)

• Papila atrofie tongrug

• 12% (tot 40%) van de mondletsels evolueren naar SCC

Pachyonychia congenita

• Syndroom

• Dystrofische nagels, verhoorning handpalmen, voetzolen, tongranden

• Witte vlekken mondmucosa

Incontinentia pigmenti

• Erfelijke afwijking dominant

• Lethaal voor mannen

• Vrouwen overleven en vertonen huid- en tandafwijkingen

• Mond: witte plaquevormige letsels wangen met eventueel verruceus aspect

• Andere tekenen: partiële anodontie, strabisme, nystagmus en epilepsie

Fanconi anemie

• Witte of ulceratieve letsels in de mond ➞ kan kwaadaardig ontaarden

• Verdere beenmergsuppressie

Voorkomen

• <1% van bevolking

• Even vaak bij man als vrouw

• Meestal >30j ➞ 8% van mannen boven 70 jaar heeft leukoplakie

• 5x meer bij rokers

• Bij patiënten die immuungecompromitteerd kan je simultaan meerdere types letsels zien

• Lokalisatie (hoog naar laag)

  • lippenrood

  • wangslijmvlies

  • alveolaire mucosa

  • tong

  • gehemelte

  • mondvloer

• Retrocommissuraal

  • tot 30% van totaal

  • vaak Candida-infectie

• Associatie met maligniteit

  • tongrand 17%

  • lippenrood 14%

  • mondvloer 6%

Anatomo-pathologie

• Wisselend uitzicht

  • van gewone verdikking keratinelaag = callus

  • tot carcinoma in situ

• Meestal twee types

  • letsels zonder cellulaire atypie (dyskeratose)

    • 82% van de letsels

    • onschuldige respons op irritatie

    • wisselende combinaties van hyperkeratose, parakeratose en acanthose

  • letsels met wisselende graad van dyskeratose

    • van lichte onregelmatigheid in basale laag

    • tot echt carcinoma in situ: uitgesproken atypie in alle lagen epitheel

      • weinig keratinevorming

      • eerder rood dan wit

      • wisselende graad ontstekingsinfiltraat lamina propria

• Bij eerste onderzoek is 10% al maligne

Klinische symptomen

Homogene leukoplakie

• Uniform letsel met glad oppervlak

• Uitgebreidheid varieert

• Gladde vlakke of licht verheven plaques van doorschijnend witte kleur

• Asymptomatisch

Niet-homogene leukoplakie

• Erythroleukoplakie

  • deels wit, deels rood

  • kan overal in de mond

  • klachten van irritatie of branderigheid

• Erythroplakie

  • homogene vuurrode fluweelachtige vlek of eilandjes van leukoplakie op overwegend erythemateuze basis

  • zeldzamer dan leukoplakie

  • vooral op wangmucosa

  • prognose is ernstiger dan leukoplakie ➞ ALTIJD BIOPSIE

    • APO: epitheliale veranderingen van dysplasie tot carcinoma in situ of invasief carcinoom

  • klachten: irritatie of branderigheid

• Speckled leukoplakia - nodulaire leukoplakie

  • speciale vorm van retrocommissurale leukoplakie

  • sommige letsels zijn omgrensd - andere gaan geleidelijk in normale mucosa over

  • kleur: parelwit tot geel-grijswit

  • locatie: vooral retrocommissuraal ➞ teken van imminente maligniteit (studie uit India toont dat 74% van de SCC dit in de voorgeschiedenis hadden)

  • vaak Candida-surinfectie (niet zeker of primair of secundair gegeven is)

  • andere geassocieerde factoren: roken en te lage beethoogte

  • R/ biopt met excisie en antimycotisch middel

• Verruceuze leukoplakie

  • gebruikte termen

    • floriede orale papillomatosis

    • verruceus carcinoom

    • verruceuze leukoplakie

    • verruceuze hyperplasie

    • gespikkelde leukoplakie

  • dysplasie

    • 66% van de gevallen aanwezig

    • 29% heeft geassocieerd verruceus carcinoom

    • 10% heeft geassocieerd SCC

    • sommigen zeggen dat verruceuze leukoplakie transformatieratio heeft van 64%

  • proliferatieve vorm

    • multifocaal voorkomen

    • vaak gingiva betrokken

    • therapieresistentie

  • R/ excisie

    • maar 87% recidief

Differentiële diagnose

Alle andere witte verkleuringen

Prognose

• Maligne transformatie

  • maligne ontaarding is 5% over 5 jaar

  • mondholtecarcinomen die omgeven zijn door leukoplastisch slijmvlies

    • 20-50% volgens literatuur NL

    • 17-35% volgens literatuur INT

    • ➞ suggestie dat SCC voorafgegaan wordt door leukoplakie

  • erythroplakie

    • bij biopt reeds 91% is ontaard

  • leukoplakie onderlip

    • 6-10% heeft maligne degeneratie

    • traag evolutief

    • laattijdig metastaseren

• Biomarkers

  • bestaan enkel voor erythroplakie

    • podoplanine

    • ABCG2

  • verder geen die maligne transformatie betrouwbaar voorspellen

• Dysplasie

  • indien histologisch bevestigd ➞ maligne transformatie in 25% van de leukoplakies over 4 jaar

  • mate van dysplasie is niet bepalende voor ontaarding

  • indien excisie, toch maligniteit in 3-9% van gevallen

• Recidief na chirurgische excisie: 10-35%

• Tijd tussen diagnose maligne ontaarding en éérstvolgend event (recidief, nieuwe primaire tumor, recidief SCC, verder dysplasie, overlijden)

  • 12 maand: 80% event-free

  • 60 maand: 24% event-free

Risicofactoren voor maligne transformatie

• Karakteristieken met groter risico op maligne transformatie

  • mondvloer of tong locatie

  • geen roker

  • niet-homogeen type

  • dysplasie en voorgeschiedenis van carcinooom

  • pijn

  • lange duur

  • vrouw

• Discussie over follow-up goedaardige leukoplakie en therapeutische houding

  • geeft soms toch ontaarding

  • wordt vaak onvoldoende breed weggenomen

Behandeling

• ALTIJD BIOPSIE

• Dyskeratose ➞ verwijderen

• Hyperkeratose

  • afwachtende houding met regelmatige follow-up

• Techniek verwijdering

  • lasertherapie

    • elegant

    • nadeel: geen APO

  • heelkunde

    • mutilerend, vaak huid of mucosatransplant nodig

    • voordeel: altijd APO

Lichen Planus

Inleiding

• Voorkomen als mucocutane aandoening

  • chronische huidziekte (de papel)

  • chronische orale aandoening (symptoomloos)

Chronische huidletsels

• Jeukende polygonale papels van paar mm diameter

• Vlakke glanzende violette oppervlakte

• Fijne adherente schilfers en striae van Wickham

• Lokatie

  • flexor pols en voorarm

  • extensor onderste extremiteit

  • 10% heeft aantasting nagels

• 70% van patiënten met chronische huidletsels ontwikkelt ook orale letsels

  • (jeukend), bilateraal en vaak kleurverandering

Mucosaletsels

• Vaak op dorsaal gedeelte wangslijmvlies (molaren)

• Tong en minder op lippen

• Lichen van de gingiva zal rood kleuren en niet wit

Vormen

• Reticulaire vorm

  • zeer karakteristiek beeld

  • witte striae met grillig patroon (varenachtig beeld)

  • basisletsel = papels die dicht aaneengeregen zijn (vormen lijntjes)

  • meestal bilateraal, soms multipel

  • altijd asymptomatisch

• Papulaire vorm (acuut)

• Plaque vorm

• Bulleus type

  • DDx met pemphigus, pemphigoïd en dermatitis herpetiformis

• Erosieve lichen

  • grote en onregelmatige erosie van mucosa

  • in periferie zitten witte striae

  • acute episode die opkomt bij stress

  • branderig pijnlijk gevoel in mond

• Atrofische lichen

• Hypertrofische lichen

Lichenoïde letsels

• Op lichen gelijkende orale letsels

• Kan door direct contact (contactstomatitis) van mucosa met amalgaan of door medicatie (allopurinol)

Histopathologie en immunopathologie

• Hyperkeratose en acanthose

• Typisch zaagtand aspect onderste epidermale rand

• Dermo-epidermale junctie:

  • haarden van hydropische degeneratie

  • dens bandvormig infiltraat van lymfocyten

  • subepidermale colloïdneerslag die kleuren voor IgM en IgA

Verloop en prognose

• Geleidelijk ontstaan

• Gemiddelde duur is 12-18 maanden

• Kan jaren duren

• Na genezing: resterende pigmentatievlek die langzaam verdwijnt

Etiologie

• Waarschijnlijk type IV auto-immuunziekte

• Genetische en metabole factoren kunnen predisponeren

• Pschychosomatische factoren kunnen predisponeren

Epidemiologie

• Prevalentie <1-2%

• 2x meer bij vrouwen

• Mondletsels verschijnen tussen 40-50 jaar (huid tussen 30-40 jaar)

• Indien orale lichen bij kinderen <14 jaar ➞ in >90% ook huidletsels

Biopsie

• Niet bij reticulaire

• Wel bij rest!

Premaligniteit

• 3% maligne degeneratie

• Vooral bij atrofische variant en erosieve lichen

• Follow-up van 2x/jaar

Behandeling

• Corticoïden lokaal: clobetasol propionaat 0,05%

• Corticoïden algemeen bij erosieve

• Tacrolimus 0,1% ➞ Protopic zalf voor huid die we in de mond toepassen

• Enoxaparine (Clexane) 1x/week gedurende 10 weken

• Allemaal geen invloed op gewone chronische vorm

• Heelkunde heeft geen zin omdat de letsels gewoon elders terug verschijnen

Candidosis

Inleiding

• Candida albicans is commensaal bij 50% van bevolking

• Infectie bij

  • verzwakte toestand

    • diabetes

    • leukemie

    • preterminaal

    • immunosuppressie

      • chemotherapie

      • transplant

      • HIV

  • voorbeschikkend lokaal terrein

    • xerostomie

    • bestraling

    • slechte mondhygiëne

Acute pseudomembraneuze Candida (spruw)

• Inleiding

  • klassieke vorm

  • witte licht verheven vlekken die afgewreven kunnen worden (=pseudomembranen)

    • gedesquameerd epitheel

    • keratine

    • fibrine

    • necrotisch materiaal

    • voedselresten

    • leukocyten

    • bacteriën

    • alles verankerd aan epitheel door hyphae Candida

  • erosieve erythemateuze oppervlakte

  • vooral bij zuigelingen en oude verzwakte personen of na breedspectrum antibiotica/immunosupressiva

  • eventueel samen met acute parotitis

  • zeer zeldzaam bij gezonde volwassenen ➞ dan moet je verder denken: anemie, diabetes, abnormaal bloedbeeld, HIV

• Behandeling

  • vaak is lokale behandeling voldoende: Nystatine in gel

  • eventueel mondspoeling met chloorhexidine digluconaat 0,2% als ondersteuning

  • indien onvoldoende: ketoconazole per os

Acute atrofische

• Kan volgen op acute pseudomembraneuze candidosis

• Kan primair ontstaan na behandeling met breedspectrum antibiotica

• Vuurrode, oedemateuze en pijnlijke tong

Chronische atrofische Candida

• Uitleg

  • denture stomatitis

  • voornaamste vorm van Candida in de tandheelkunde ➞ tot bij 60% van prothesedragers

  • vuurrood palatum met branderig gevoel, mooi afgelijnd door prothese

• Behandeling

  • prothese 's nachts uitlaten in antiseptische oplossing (chloorhexidine gluconaat 1%)

  • goed reinigen palatale oppervlakte prothese door borstelen met handzeep

Chronische hyperplastische Candida

• Retrocommissuraal wangslijmvlies, vaak bilateraal

  • lijken op leukoplakie

  • vaak wratachtig aspect met nadien korrelig oppervlak

  • vaak denken aan maligniteit

  • is een PREMALIGNE afwijking met ontaarding in 15 tot 20%

• Hyperplastische Candida is niet afschraapbaar. Dus dit kan je eigenlijk niet meer onderscheiden van leukoplakie ➞ op biopsie zal Candida worden vastgesteld

• Onduidelijk of Candida-besmetting primair of secundair is bij deze letsels

• Met coagulatie de hyperplasie wegbranden en eventueel verhemelteplaatje ingesmeerd met lidocaïne en Terramycine aanbrengen

Andere manifestaties

• Cheilitis angularis

  • perlèche ➞ hieruit kweek je vaak Candida

  • bij kinderen

    • mechanisch irritatie

    • malocclusie

    • atopische dermatitis

    • Candida

    • bacteriële infecties

    • habitueel aflikken

    • maceratie commissuren

    • anemie

    • nutritionele deficiëntie

    • AIDS

  • kan dus Candida zijn, maar ook 1000 andere zaken

• Rhomboïde glossitis

  • congenitale afwijking volgens vroegere gedachtengang

  • wordt heden beschreven als gevolg van chronische Candida

  • steeds ook ectopisch schildklierweefsel in DDx houden

• Lingua nigra

  • 50% heeft Candida in beslag

  • Behandeling: haren kortknippen + borstelen met zuurstofwater + schrapen

• Papillaire hyperplasie palatum

  • bij prothesedragers

  • geassocieerd aan chronische Candida