Orthognatische chirurgie
Historiek
Overzicht Historiek + setbacks
Hullihen 1849: segment osteotomie onderkaak ter behandeling progenie
Köle: sluiten anterieure open beet met segment osteotomie
Dingman: setback onderkaak
2-fazig wegens infectie gevaar
extra-oraal
Ernst 1917: Setback onderkaak
1-tijd
modellen maken en boorsjabloon maken
1991: Merville in Frankrijk
nog altijd soort setback waarbij zenuw vrijgeprepareerd werd
Hilleström en Nyquist
zilvercaps op de tanden om zo osteotomiefragmenten te 'fixeren'
Converse-Shapiro
setback met stepje als M1 ontbreekt
zenuw prepareren
Toman
ingeval van afwezige molaren
tetrisblokje -> inlay ostectomie
Cohn-Stock
sagittale splijting anterieure onderkaak
Reichenbach
setback
draadligatuur als osteosynthese onder niveau nervus
IMF op spalken
Gunning
gunning splint bij edentate patiënten
met perimandibulaire en perizygomatishce draden gefixeerd
Becker:
percutane osteosynthese
Kostecka 1921
percutane naaldzaag doorvoeren
plinde procedure om met draad condylus-coronoid af te zaken
veel schade!
speekslklierfistels
Skaloud
horizontale osteotomie van opstijgende tak via intra-oraal
probleem -> condylusdragend fragment blijft niet stabiel
probleem van m. pterygoideus lateralis en mm. temporalis
modificatie volgens Wassmund 1935 -> condylus onder controle krijgen zodat er geen mediale dislocatie ontstaan
Trauner
waar wassmund een uitsteekseltje had, gaat trauner echt een omgekeerde L gaan maken + draadfixatie
Köle
boogvormige osteotomi van opstijgende tak via extra-oraal
Caldwell en Letterman
gaan verder in de ramus gaan werken
Verticale ramus osteotomie via EXtra-oraal
laag per laag
Van Zille heeft modificatie
De verticale ramus osteotomie
caldwell-letterman-van zille -> extra-oraal
Winstanley in 1968 en later Hall -> intra-oraal
cave: a maxillaris tegen sigmoid notch
cave ramus marginalis n. facialis
Bouloux: modificatie van de intra-oral vertical ramus osteotomy
bij internal derangment met intra-articular pain
pirmary purpose: increase joint space (condyl kan naar beneden)
nadelen
IMF elastisch tot 10d-6w
vaak malocclusie
niet bij anterior open bite of klasse II -> verergeren
Limberg:
L-vormige osteotomie van opstijgende tak
klassiek gedaan voor costochondrale greffe
Thoma
schuine subcondylaire osteotomie
Perthes-Schlöhsmann:
sagittale splijting met groter contact
Smith-Robinson
Subsigmoid notch ostectomy with sliding condylotomy
Schuchardt 1948
sliding condylotomy
OBWEGESER 1957
SSRO
de vader van de BSSO, allemaal initieel voor setback
nadien vele modificaties
Dal Pont: uitbreiding naar retromolair (intitieel had obwegeser maar tot begin ramus gedaan)
nadeel: controle osteotomielijn tov nervus
Epker-Dalpont: short split, achter foramen -> naar onderrand ramus
Problemen
in intiële technieken, NAI bijna altijd gemold
14% had facialis uitval
vaak open beet na condylotomie
het was dan de schuld van de 'tong'
dan ging iedereen tongplastieken doen
ERNST
kaakhoekstosteotomie voor correctie van klasse III open beet
Obwegeser ging dan ook doen
buccale botplaat er af en dan 'veilig' kaakhoekostetomie
nadien buccaal fragment opnieuw fixeren
Overzicht voor mandibula osteotomies voor advancment
Nicolsky
ramusosteotomie
Von Eiselberg
trapvormige corpusosteotomie
Pehr Gadd
trapvormige osteotomie corpus mandibulae
Von Eiselberg - Dingman en Pichler - Kazanjan
trapvormige osteotomie
Converse
L-vormige osteotomie van anterieure segement
stepadvancement osteotomie -> nog frequent toegepast
Hofer
subapicale segmentosteotomie onderkaak
Kazanjian
schuine osteotomie van het corpus
Horizontale osteotomie van condylus en dan anterieur schuiven: vele namen
Wassmund 1917
indien onderkaak te fel naar voor -> gebruik botgreffe
vbn
inverte L met botinterponaat
thoma: schuine subcondylaire osteotomie met botinterponaat
nadeel -> thoma hiede coronoid aan tanddragend deel
temporalis trekt naar boven-achter -> recidief (beter invertd L
Immenkamp
boogvormige verticale osteotomie met botenkt
DALPONT
SSRO met upperborder wiring
nu SSRO met osteosynthesemateriaal
zenuw
cbct gaan kijkgen of hij linguaal of buccaal ligt. Je hebt hem graag linguaal en hoog!!!
bevel techniek cp
zo uw lower border split optimaliseren zodat je zeker een zuiver buccal segment hebt en een breed linguaal segment (met de tanden op
bevel maken at inferior border, mesiaal van vertical buccal cut
dan zo parallel met body (lower border) naar posterieur
Hoe advancement doen als je niet sagittal wil splijten (denk condylar resorption)
VRO
Inverted L (pichler and trauner
osteotomy met hocky stick en coronoidectomy
C-shaped by lister
osteotomy by hayward
soms nodig om foramen te verlagen
Verbreding onderkaak
Von Eiselberg
trapvormige osteotomie
Trauner
V-Y osteotomie
Kinplastiek
obwegeser
intra-oraal
Köle
kinostectomie
Converse
bottransplantaat
Genioplastiek
dan alle richtingen uit
soms wing chin osteotomie
Maxilla
Corticotomie volgens Bichlmayr (1932)
om zo rapid orthodontics te doen avant la lettre
Corticotomie volgens Kretz met handzaag
wee rapid ortho
Corticotomie volgens Köle
handzaag
Köle ging bottransplantaten leggen op maxilla
Köle
tweefazige osteotomie van maxilla
palatinale toegang om palatum primum van secundum los te maken
fase 2: vestibulaire toegang
septum niet vergeten te klieven
Segmentosteotomie
Wassmund
bij verticale deficiënti anterieur. Moest je wel 2 premolaren voor trekken.
langs vestibulair snede maken en osteotomie, PALATUM blijft gesteeld
Wunderer
anterieure segmentosteotomie langs palatinaal. Ook twee premolaren weg
volledig los maken mucosa palatinaal
Köle adaptatie -> maakt palatum niet volledig los
Schuchardt
anterieur
vooral posterieur belangrijk voor schisis
langs palatum gesteeld houden
totale osteotomie
wassmund 1935 : corticotomie en dan elastieken om BK naar beneden te trekken en open beet te sluiten
De osteotomielijnen volgens Le Fort
Normale gelaatsmorfologie en articulatie
Angle classificatie
pijlers van de occlusie: molaren, hoektanden en centrale snijtanden
molaren sleutelpositie
normaal M1 onder één knobbelbreedte voor de M1 boven
indien meer naar mesiaal -> prognathie onderkaak
indien meer naar distaal -> retrognathie onderkaak
probleem
kan soms afwijkend zijn zonder dat er een afwijking is in skeletale basis
bvb bij vroegtijdig verlies melkmolaren met mesialisatie van M1 terwijl skeletaal fundament normaal is.
bvb. klasse I occlusie maar wel dentofaciala afwijking bij long face syndroom
verticaal en transversaal ontsnappen in deze classificatie
oplossing om dit aan te pakken: 6d evalueren
verticaal, transversaal en sagittaal
Yaw, Roll & Pitch
Hoe normaalwaarden bepalen?
antropometrisch onderzoek op populatie
checken van gebit, occlusie, kaakrelatie en gelaatsmorfologie
vb
bolton
mesiodistale kroonafmetingen
zo TSD opzoeken
relatief kleine bovenlateralen
je moet prechirurgisch een diasteem laten distaal van 12-22
belangrijke verhouding
hoogte onderste 1/3 en middenste 1/3 moet ongeveer gelijk zijn
Orthodontische terminologie
orthodontische afwijkingen
zijn vaak complex
toch proberen in 6D te definiëren
soms wel artificieel
belangrijke termen waar grieks prefix de richting bepaald
cheilie
gnathie
genie
aleveolie/trusie
clusie: toestand van occlusie
versie: kipping tanden
gressie: tandverplaatsing parallel met tandas
rotatie: draaiing tand rond as
Historiek
veel ervaring uit kaakfracturen en weke delen kwetsuren
1864: osteotomie corpus mandibula volgens Hullihen
moderne osteotomieën starten met Wassmund in 1930
dan vooral Duits-Oostenrijkse school: schuchardt, Köle, Trauner, Obwegeser na WOII
Bell beschreef wetenschappelijk vascularisatie van weke delen incisies en benige secties (primaatonderzoek)
P. Tessier -> craniofaciale osteotomieën
1980: distractie
Verbeterde anesthesie -> veiliger
invloeden uit de plastische heelkunde = weke delen werden belangrijker
Indicaties
Chirurgische verplaatsingen van kaakbeenderen hebben invloed op
de tandstand en de occlusale verhoudingen
de relatieve positie van de tanden ten opzichte van de weke delen en de lippen
de spieren die aanhechten op de verplaatste beenstukken
de ruimte voor de tong
de positie en volume van begrenzende holtes: neusholte, sinussen, oropharynx
de vascularisatie van de kaakbeenderen
de innervatie van de kaakbeenderen
de weke delen van het gelaat
de structuren van het kaakgewricht
functies die gemodificeerd kunnen worden door OS
de occlusie
het kauwvermogen
het dragen van een gebitsprothese
de spraak
de ademhaling en het ademhalingspatroon
de lipsluiting
de functie van het kaakgewricht
de rustpositie van het hoofd op de cervicale wervelzuil
het emotioneel expressievermogen en de sociale contactfunctie van het gelaat
afwijkingen die gecorrigeerd kunnen worden met OS
craniofaciale syndromen
schisis
amelogenesis imprefecta
marfan, treacher collins, goldenhar, pierre robin, hemifaciale microscomie....
dysgnathieën (wanverhouding tussen kaakbeen)
verticale discrepaties: short face, long face, open beet, diepe beet
sagittale discrepanties: hyper/hypoplasie boven- en onderkaak
transversaal: vnl BK: schaarbeet, kruisbeet, hypoplasie
asymmetrie
preprothetisch probleem
posttraumatische correcties
OSAS
Kaakgewrichtsklachten
dysgnathie heeft vaak een ongunstige werking op TMJ
discus-caput relatie
genderproblematiek
pathologie in het MFM waarbij de osteotomietechniek een toegangsweg kan bieden
symptomen die we kunnen corrigeren
medici
OSAS-gerelateerde symptomen en snurken
mondademhaling en/of onmogelijkheid tot neusademhalen (Figuur 4)
spraakstoornissen ("s" klanken); nasale spraak, afwijkende klankvorming, stigmatus interdentalis of slissen
foetor ex ore (in syndromale situaties)
kakosmie (in syndromale situaties)
pro-optosis bulbi (in syndromale situaties)
telecanthus (in syndromale situaties)
verlies van mondvocht bij lipincompetentie (kwijlen)
protrusie van de tong
aangetast zelfvertrouwen
pesten op school omwille van het gelaatsuiterlijk en commentaren van omgeving ("dalton-brother", "konijnentanden", "paardenmuil")
Algemeen tandarts
hypertelorisme
zichtbare witte sclera
asymmetrie van het neusseptum
black corridor thv mondhoeken
dual plane maxilla
skewing van de tandenboog
kanteling van het occlusievlak
tooth-size discrepanties
sunday bite
boundary condition van het onderfront
mental strain, mentalis habit
buccal corridors
apertognathie
tandarts-specialist
INTRAORAAL
vergrote overjet (klasse II) , negatieve overjet (klasse III)
vergrote overbite (diepe beet, traumatische dekbeet)
open beet
kruisbeet
schaarbeet
wangbijten
dwangbeet
end-to-end frontcontact
linguoversie onderfront
vestibuloversie onderfront of bovenfront
asymmetrie van de dentale midlijn
verstreken kinplooi
pro-alveolie van boven- en onderkaak
egressie, exo- of infra-occlusie van tanden
tandankylose
premature contacten
attritie, abrasie, abfractie van tanden
loskomen van kroontjes door traumatische malocclusie
gingivitis van het bovenfront bij onvoldoende lipseal
wortelblootstelling bij dekbeten (palatinaal bovenfront, vestibulair onderfront)
EXTRAORAAL
humpneus
wipneus
afgevlakte wangkoon
stompe kaakhoek
omgekeerde liptrap
stompe kin-nek afstand
lipincompetentie
asymmetrie van de skeletale midlijn
atone bovenlip
disuseatrofie van de bovenlip
uitrollen van de onderlip tegen het bovenfront
curling out van de onderlip
afwezige lipseal
perlèche van de mondhoeken
cheilitis angularis
paranasale depressie
snurken
nasale spraak
afwijkende klankvorming
spraakstoornissen ("s" klanken)
stigmatus interdentalis of slissen
verlies van mondvocht bij lipincompetentie
pesten op school omwille van het gelaatsuiterlijk
zelfvertrouwen
dubbele kin
diepe kinplooi
verstreken kinplooi
stompe cervico-faciale overgang
vestibuloversie van tanden
vergrote free-way-space
traumatisch lipbijten
discusinterferentie: knap van het kaakgewricht, onregelmatige mondopening
buccal corridor
apertocheilie
glossoptosis (achterwaartse verplaatsing van de tong bij de Pierre-Robin sekwentie)
4 grote motieven van patiënten voor kaakchirurgische oplossing
somatisch
kauwprobleem
AH stoornis
dysnathie
pijn
gestoorde occlusie
speekselverlies
psychisch
sociale problemen
bemoeilijken intermenselijke contacten
buiten normwaarden
preventief
correcte gebitsverhoudingen
voorkomt toekomstige schade
esthetisch
indien binnen normwaarden
willen 'upgrade'
Contra-indicaties
kaakgewrichtsklachten
is GEEN contra-indicatie
OS kan kaakgewrichtsklachten doen ontstaan, doen genezen of ongemoeid laten -> er is geen zekerheid
Condylaire resorptie risico
deze patiënten zijn wel contra-indicatie
wie zijn deze patiëntn,
beperkte mondopening
CI voor intra-orale toegang
zwak of gemutileerd gebit
heeft het dan wel zin?
kan evt preprothetisch
psychisch
Body dismorphic disorder
anti-resorptieve medicatie of chemo
geen goede kandidaten
hoge dosis corticosteröiden
osteopetrosis
Paget
Takayashu
Zwanger
Uvulapalatoplastiek voor OSAS
niet te ver naar voor met Le Fort 1 -> velopharyngeale insufficëntie
klasse III
geen te grote setback -> ° OSAS
Orthodontische of orthognatische bewegingen
richting van beweging
zelfde termen en beweging in orthodontie en chirurgie maar verschillende manieren
tandbeweging en groeimodificatie
tanddragend botgedeelte verplaatsen
dit heeft grotere beweginsomvang = envelope of discrepancy van Profit laat dit goed zien
chirurgie wordt nodig als orthodontie er niet in slaagt op een stabiele wijze een aanvaardbare occlusie en faciale harmonie te bereiken met een ongehinderde luchtweg (met tandverplaatsing en camouflagetechniek)
camouflagetechniek
vestibuloversie bij klasse 2
linguoversie bij klasse 3
extrusie bij open beet
extractietherapie premolaren
groeimodificatie
gaat zolang suturen open zijn en condyl kan groeien
begin menarche en groeispurt zijn hierbij belangrijke indicatoren
sommige zaken weten we dat OS betere optie is dan enkel ortho
prognathie onderkaak
open beet
kin
Grootte van de chirurgische beweging en keuze van osteotomie type
OK en BK
kin
keuze bepaald door tal van factoren
culturele verschillen
raciale verschillen
recidiefneiging beweging
littekens
medische factoren
luchtwegvolume
opleidingsniveau
chirurgisch team
orthodontische voorbereiding en expertise
wens patiënt
voorkeur chirurg
België: gelaat normaliseren naar de norm zonde te overdrijven
Hiërarchie van stabiliteit
stabiel
BSSO advancement
Le Fort 1 intrusie, advancement en rotatie
met botinterpositie is de Le Fort 1 anterieure extrusie ook stabiel
instabiel
Le Fort 1 posterieure extrusie
CCW OK
BSSO set-back
expansie bovenkaak in segmenten
daarom liefst vooraf SARPE HYRAX/TPD
instabiel -> recidief
zeker indien perop geen goede hoektandinterdigitatie werd bereikt
hangt erg af van orthovoorbereiding
Timing
hypoplasie maxilla en mandibula
vroegtijdg
vanaf 14j
van zodra melkelementen gewisseld zijn en M2 doorgebroken is
vaak start met VAP op 14j met aansluitend osteotomie
hyperplasie mandibula
wachten tot volledige groei (anders recidief)
beoordelen met opeenvolgende tele's, handradiografie, beoordeling halswervelzuil, scintigrafie
meestal 18j
onderkaakasymmetrie
gaat vaak door tot 21-23j
scintigrafie onontbeerlijk
condylaire hyperplasie vroeg behandelen met condylar shave
botankers voor groeistimulatie
11j
ORPE
voor 14j
SARPE
vanaf 15j
Sequentie ortho-chirurgie
klassiek:
uitlijning OF eerst transversaal maxilla corrigeren
dan ingreep
dan compenseren
10% kan surgery first doen
goede samenwerking met orthodontist nodig
nadien uitlijning en afwerking
indicaties
voorgaande ortho behandeling zonder faciaal optimaal resultaat
open beet
klasse III
Traject van Patiënt
onderzoek en opstellen van behandelingsplan, in gemeenschappelijk overleg tussen kaakchirurg en orthodontist;
sanering van het gebit (conserverend en parodontologisch);
orthodontische voorbehandeling zo nodig
pre-operatieve planning:
anamnese
klinisch onderzoek: kliniek primeert op cefalometrie!
foto's van het gelaat, face, profiel, driekwart, in rust en bij lachen
foto's intraoraal
teleradiografie in profiel en 'en face'
panoramische radiografie
conebeamCT met detail van condyli, tracing van de zenuwen en meting van de luchtweg
digitale scan van de occlusie
meting van de bijtkracht van de occlusie
facebow-registratie voor bimaxillaire osteotomies
simulatie van de ingreep in 2D op tracingpapier en/of in 2D software-pakketten
simulatie van de ingreep in 3D software-pakketten
gipsmodellen
wasbeet in rust
modeloperatie op gipsmodellen
MRI zo nodig
Skeletscintigrafie zo nodig
CT van vertex tot hyoïd met fijne coupes zo nodig
Vervaardiging van definitieve en intermediate wafers (occlusieplaten)
Vervaardiging, zo nodig, van gegoten spalken
chirurgische correctie
postoperatieve follow-up
post-operatieve orthodontische behandeling of nàbehandeling
eventueel kroon- en brugwerk
Cefalometrie: 2D
onderzoek
Rôntgenbuis op 2m van hoofd patiënt = parallelle straleninval = geen vergroting
nadeel: enkel sagittale en verticale dimensie
eigenlijk ook AP nodig
voordeel
fronttanden goed tot recht. Inclinatie van deze is superbelangrijk voor esthetiek
transversaal is secundair aan verticaal en sagittaal
biedt referentiepunten
analyse
hoekwaarden en lengtemetingen
doel: inzicht over relatie van tanden tot mandibulaire en maxillaire basis
doel vorm en positie van kaakbeenderen bestuderen onderling en tov schedelbasis
Klasse 2 afwijkingen
Inleiding
sagittaal een distooclusie: M1 OK ... knobbelbreedtes naar distaal
probleem:
deze benaming zegt niet of afwijking in BK of OK zit
Subdivisie 1
M1 OK minstens 1 knobbelbreedte naar distaal
asrichting bovenfront is juist OF naar voor gericht (proalveolie)
egressie onderfront tot contact met palatinale gingiva
onderlip tussen boven en onderincisief
gelaat
terugliggende kin
prominenten neus
vaak longface syndroom
maxilla hoog en smal (ogivaal gehemelte met slechte neusademhaling
mandibula retrognaat
verhoogde dimensies onderste en middenste 1/3
problemen:
monademhaling met ademhalingsgingivitis
vroegtijdig verlies bovenfront
Subdivisie 2
M1 OK minstens 1 knobbelbreedte naar distaal
asrichting bovenfront verticaal of linguaal
bijt op vestibulaire gingivale rand onderincicisef
egressie onderfront met traumatische palatumbeet
onderlip boven op bovenfront
gelaat
terugliggend kin
diepe labiomentale plooi
vaak shortface syndroom
maxilla: laag en breed
onderkaak: endognathe beet
verlaagde dimensies onderste en middenste 1/3
probleem
traumatische dekbeet
diepe beet -> kaakgewrichtsklachten
deze afwijkingen kunnen we al vanaf 14 behandelen na VAP
Klasse 3 afwijkingen
Inleiding
mandibula een ventrale positie tov maxilla
zien we vnl bij snijtanden en molaren
verschillende etiologieën, vaak genetisch
etiologie
gentica
macroglossie
hypoplasie BK -> pseudo-prognathie onderkaak
al vroege correctie mogelijk (14j)
klasse 3 tractie met botankers ook mogelijk
progene verhouding door dwanbeet
bij onvolledig dichtbijten neemt OK ongeveer ok positie aan tov BK maar snijtanden in ETE
om molaarcontact mogelijk te maken -> molaren OK glijden naar voor
hyperplasie OK
surgery first, early of late mogelijk op late leeftijd
behandeling
enkel ortho is zeer moeilijk
hier meeste indicaties voor chirurgie
Open beet
etiologie
kan verschillende afwijkingen aan de basis hebben
skeletaal vs dento-alveolair
dentaal
interpositie van de snijtanden
fopspenen, duimzuigen, infantiel slikken
NUK-fopspeel van Balgers kan oplossing bieden door andere positie tong + vroegtijdige therapie bij retrognatie OK
duimzuigen stoppen ten laatste op 5j
soms logopedie nodig
skeletaal
zeer frustrerend en ondankbaar
heelkunde dikwijls nodig
oorzaak en tonggedrag bepaalt stabiliteit
diagnose via tele
Dento-alveolaire dysharmonie
tandbreedte en kambreedte is onafhankelijk van elkaar = principe van Cauhépé
als tandbreedte groter is dan kambreedte = relatieve macrodontie
dan soms nood tot extracties
als tandbreedte kleiner dan kambreedte = relatieve microdontie
diastemen
het centraal diasteem
oorzaken
relatieve microdontie
lipfrenulum
mesiodens
congenitale afwezigheid laterale snijtanden
parodontitis
Streefwaarden
DOEL therapie: herstel normaalwaarden tand-, kaak- en gelaatsverhoudingen
volgens klinische norm
volgens cefalometrische norm
verschillende mogelijke analyses
Steiner
Burstone - Legan - Arnett
gelaatshoogte
anterior upper facial height (45% van anterior total facial height)
Nasion - Spina nasalis anterior
Anterior lower facial height (55% van anterior total facial height)
Spina nasalis anterior - gnathion
snijtanden tov basisvlak
bovensnijtand tov
ANS-PNS: 112 +- 6°
Frankfort: 109 +- 7°
SN: 103 +- 5°
ondersnijtand tov MP: 90 +-5°
interincisal 130+-7
middellijnen
BK tov philtrum
cave neusdeviatie!!
OK en BK liefst op 1 lijn
occlusaal vlak
parallel met bovenlip
incisal show
2-4mm in rust
bij lachen max 2mm gingiva
ovejet en overbite: 2mm max
occlusie
klasse 1
hoektaninterdigitatie
molaarinterdititatie
UL tov LL
Arnett
ULL: 19-22mm
LLL: 38-44mm
UL/LL = 1/2,1
Kinhoogte bepalen door viertal maten
Stomion inferior - Me' = Subnasale - Nasion' (1/1) = verticaal
Arnett = verticaal
verticale weke delen lengte van kin gemeten tussen deze punten na projectie op true vertical line
Sto infe projecten en Me' projecteren op TVL
vrouwen 44,6-49,2mm
mannen 51,9-56,7mm
Burstone = verticaal
loodrechte uit incisale rand onderincisief op mandibular plane
vrouwen 40,8 +- 1,8
mannen 45 +- 2,1
kan misleidend zijn bij diepe beet en egressie onderfront
Facial contour = sagittaal
faciale convexiteit hoek bedraagt 12° met SD van 4°
G-SN-Pg
weke delen pogonion moet reiken tot binnenrand driehoek
Simulatie behandeling
2D
op cef beeld 'kaken gaan losmaken' en gaan verplaatsen
geen info over 3D
3D
nu wordt het moeilijker en realistischer
stap 1: CBCT met condyli in CR en lippen in rust
stap 2: CBCT beeld gaan augmenteren met occlusie
intra-oral scan
scan gipsmodellen
scan afdruk
Stap 3/ CBCT gaan augmenteren met 3D foto
Stap 4: 3D cef
Stap 5: virtuele planning
stap 6: wafers maken
extra analysis
condyli
zenuw
neusseptum
Orthodontische voorbereiding
DOEL:
twee harmonische tandenbogen creëren die na verplaatsing goed articuleren
tanden moeten goed staan tov basis
proces
soms vroegere orthodontische behandeling teniet doen = decompensatie
prognathie onderkaak: onderfront terug in naar vestibulair laten kippen
retrognathie onderkaak: onderfront terug naar linguaal laten kippen
probleem: soms geen plaats! -> premolaarextracties onderkaak
tijdens of voor orthodontische decompensatie
wht 6m voor ingreep
sarpe
gingivectomie
Technieken
Bovenkaak
Le Fort
Inleiding
1935: beschreven door Wasmund en sindsdien verbeterd
1975: Bell: downward fracture -> behandeling longface
ook belangrijke revascularisatiestudies
Le Fort 1 osteotomie
juist boven sinus-neusbodem
nadien maxilla naar voor, boven en onder. Nooit naar achter.
belangrijkste correcties
maxilla naar voor bij hypoplasie maxilla
correctie long face syndroom (klasse 2,1)
downfracture en dan bot gaan wegnemen om te intruderen
pseudo-onderkaakprognathie door hypoplasie maxilla
door schisis, niet reduceerde fractuur
Le Fort 1
horizontale incisie vestibulaire omslagplooi van M1 tot M1
decollage tot op bot
horizontale zaagsnede boven apices
van fissura pterygomaxillaris tot apertura piriformis
nasale osteotomie
septum, vomer en neusbodem
pterygoid dysjuntie
laterale neuswand doornemen
downfracture
bijwerken bot
eventueel aanbrengen botenten
fixatie op butresses
Le Fort 2
indien neusbbasis, infraorbitale rand en jukbeenderen allen te veel naar dorsaal staan
Modificatie van Kuffner: neusbasis en infraorbtiale rand naar voor
ook nood tot extra-orale toegang
Le Fort 3
bij syndromen
door Tessier ontwikkeld
correctie hypertelorisme mogelijk
Segmentosteotomieën
Anterieur na wegname eerste premolaren om anterieur fragment omhoog en dorsaal te verplaatsen
Wunderer
verticale mucosaincisie vestibulairdorsaal van extractiewonde
beperkte decollage en tunnelcreatie tot apertura piriformis
twee parallelle botsecties lijnen te verwijderen botstuk af (breedte 1PM)
zaagsnede boven apices tot aperture piriformis
palataal incisie en langs hier palaltale bostnede
neusbodem en septum losmaken via kleine mediane incisie
mobilisatie maxillafragment
fixatie met orthodontische boog
Wassmund
verschilt van wunderer door weke delen incisie
wassmund werkte vestibulair en ondermijnde beperkt palataal
voordeel wunderer
incisie palataal
je kan fragment volledig kantelen -> nauwkeurigere beenwegname en onder rechtstreeks zicht
meer mobilisatie mogelijkheden
nadeel wunderer
minder goede vascularisatie
fragiel vesitbulair slijmvlies
lateraal: schuchardt
osteotomie van PM2 tot WHT
beenfragment omhoog brengen
soms PM 1 exctraheren
indicatie
open beet
transversale distractie bij schisis
individuele tandosteotomie
corticotomie voor rapid orthodontics
Onderkaak
subcondylaire osteotomie en condylectomie
condylus wegnemen -> onderkaak tot 1,5cm achteruit
Nadeel: ramus ascendens omhoog door tractie masseter
° dysocclusie
° open beet, zeker indien bilateraal
risico voor functie ATM
indicatie: condylaire hypertrofie
ramus osteotomie
historiek
Kostecka 1928: gigli zaag
Lindeman 1921: smalle zaag ipv draadzaag
-> nadelen -> proximaal segment naar mediaal en ventraal getrokken door tractie pterygoideus lateralis = ° pseudoarthrosis
oplossing: trapvormige osteotomie door Schuchardt (1954
uiteindelijk ipv horizontaal naar sagitaal volgens obwegerser (1955) en Dal Pont (1955)
SSRO volgens obwegeser-dal pont
verticale mucosaincisie plica buccopharyngea
decollage (nadruk op eindpees m. temporalis)
retractie tussen ramus en m. pterygoideus medialis
horizontale osteotomie net boven foramen mandibularis
tweede zaagsnede ventraal voorrand ramus
verbinden snedes
boor
dan met beitel in diepte
splijten
zenuw in mediale fragment
modificatie volgens hunsunck en epker
horizontale osteotomie niet over volledige breedte van ramus
stopt achter spix
zo neemt tanddragend deel geen spieraanhechting mee.
in het corpus wordt de verticale snede naar ventraal verplaatst -> miniplaatjes mogelijk
modificatie volgens Politis
mediane cortex boven foramen mandibula verwijderd samen met deel spongiosa zodat opening van canalis goed zichtbaar wordt
ingang aanhaken zodat hall boor nervus niet kan raken
onderrand ventraal
met ronde boor wegnemen tot spongiosa begint te bloeden
naar mesiaal leggen we een bevel aan
zo kan piezzo zaagsnede door de onderrand mooi parallel aangelegd worden om de split te faciliteren
zo minder zenuwscade
vroeger ging men met hall boor de volledige dikte van de onderrand doornemen om bad split te vermijden -> indien lage en buccale nervus -> groot risico op schade
aanhechting nervus
35-40% van de gevallen zit hij buccal ipv linguaal
handmatige losmaken: freer (non surgical) en beitel of piezzo (surgical) => meer risico op zenuwschade (ischemie vasa nervorum)
risicofactoren
leeftijd
hoeveelheid advancement
nerve release buccal plate
techniek bij foramen mandibulae
techniek bij onderrand
ervaring chirurg
ligging nervus
genioplastiek
verticale ramus osteotomie
historiek
Robinson 1967 en Hinds 1957
zaagsnede via extra oraal -> nu ook langs intraoraal door betere technieken
voordeel
geen NSD mentalis
nadeel
uitwendige toegang
technisch moeilijk intra-oral
indicatie
rotaties zijn makkelijker te corrigeren dan met ssro
vb bij laterognathie en extreme vormen van prognathie (als je setback wilt doen)
als je ventraal wilt verplaatsen moet je iets anders gaan doen
boogvormig (schuchardt of Kole)
L (Pichler en trauner)
C (caldwell)
-> sliding osteotomies + botent
Corpus mandibulae
historiek
Blair in 1897 als eerste
Dingman vaak genoemd maar velen voor en na hem deden al hetzeldfe
we doen ostectomie
verwijderen van beenfragment
vrijdisseceren NAI
nis boren om NAI compressieloos in te plaatsen
indicatis
prognathie onderkaak met open beet
prognathie onderkaak waar premolaren of eerste molaar ontbreken -> boog sluiten
voordeel:
indicaties
weinig neiging tot recidief
nadeel:
NSD
klein risico op pseudoarthrose
segmentosteotomie
in frontstreek meestal
front + hoektanden naar voor brengen
historiek
Hofer die de allereerste osteotomie ooit (Hullihen 1849) herwerkte
Kole is er ook mee gekend
Techniek
extractie PM1
mucosaincisie vanuit extractiesite
in omslagplooi horizontaal omplooien naar mediaal
botsectie volgt zelfde patroon
5mm onder de apices
botsegment de breedte van PM wordt verwijderd
bloedvoorziening ia linguale mucosa
achteruitgebracht en gefixeerd
orthodraad helpt ook
indicaties
malocclusie waarbij kinpositie ok is
distocclusie ondersnijtanden met uitgesproken labiomentale groeve
Kinstreek
inleiding
onderste kinfragment chirurgisch mobiliseren
zeer stabiel!
in combo met bovenstaande osteotomieën
indicaties
microgenie
progenie
laterodeviatie
techniek
indien wigexcisie bot -> terug aanhechten linguale spieren
je kan tot max 6-8mm naar voor gaan
indien meer nodig, best onderkaak naar voor brengen
fixatie met osteosynthese
alternatief: implantaat -> nadeel zijn complicaties
wing chin
extende genioplastie
zaagsnede onder foramen menale tot achterrand ramus
reëel risico NA -> surgical guides
extra goot boven surgical guid om zo sagittale osteotomie aan te leggen
als je dit naar voor brengt -> flaring kaakhoeken
dit is gunstig bij retrognate onderkaak
fixatie en botinterponaat osteotomiegap
Fixatie
Le Fort
4 mini-osteosyntheseplaatjes met schroefjes van 5-7mm
op de butresses: zygomaticomaxillair en paranasaal
BSSO
3 bicorticale schroeven
3 lag screws
enkel schroefdraad linguaal
mini-osteosyntheseplaatjes
Distractieosteogenese
historiek
vindt oorsprong bij Lizarov
in het gelaat: Guerrero en McCarthy (1992)
techniek
zaagsnede door corticale botplaat met minimale perioststripping
spongiosa, bezenuwing, bloedvaten, apices tanden blijven intact
mobiliteit bevestigen
distractor fixeren
latentietijd van 3d bij kids en 7d bij volwassenen -> activatie
nodig voor osteoidvorming
dagelijks activeren van 0,5 tot 2mm per dag afh van leeftijd, locatie en pathologie
consollidatiefase van 3 maand
in BK nadien TPA
voordeel
grote bewegingen zonder nood tot botent
nadelen
risico op premature botvorming indien te traag
risico op pseudarthrose indien te snel
infectie
materiaalproblemen
vectorinstel problemen
bijkomende chirurgie voor verwijderen
therapietrouw
litteken bij externe
kostprijs
sensibiliteitstoornis
kaakgewrichtsklachten
Meest gebruikte techniek
SARPE
cfr; le fort 1 maar zonder downfracture + middlijn split die we hier wel doen
pterygoïdseparatie hoeft soms niet bij jongere patiënten
distractor
tandgesteund: hyrax
botgesteund: TPD
indicaties
transversale discrepantie maxilla >15j
recidief na ORPE
ruimte creëeren in de boog voor niet erupterende elementen of indien onvoldoende ruimte in het algemeen
nood tot verbreding
bekijken op modellen in de molaren strek
craniofaciale distracties
externe distractoren
uni-bi-multidirectioneel
REDdistractor = rigid external distractor -> frame op schedeldak
omvangrijke bewegingen die niet met klassieke osteotomiën kunnen bereikt worden
Tongreductie
gekende etiologie van onderkaaksprognathie
vroeger veel partiële glossectomies
heden ten dage opgevangen door
BK naar voor
OK beperkt naar achter
Botankers
OBA: orthodontische botankers
miniplaatje met staafje of bar en fixatie eenheid. De eenheid komt net in de vaste gingiva uit
holte voor boog
schroefslot om boot te fixeren
haakje voor elastiek
BK
fixeren met 3 5-7mm schroeven
crista infrazygomatica
OK
fixeren met 2 5-7mm schroeven
tussen hoektand en laterale
selfdrilling screws!! cave wisselgebit
onmiddelijk belasten
AB postop nodig
indicaties
klasse 2 correctie
distalisatie anterieure segment bij premolaar extracties
mesialisatie posterieure elementen
intrusie elementen
oprichten mesiaal geïnclineerde M2
voordeel
tractie op bot en niet dentitie!! -> unidirectionele krachten
extra-orale functionele apparatuur vervangen
visueel niet storend -> meer therapietrouw
nadeel
als één anker faalt -> hele behandeling faalt want symmetrie nodig
bij 50% van patiënten of 18% van geplaatste botankers
herplaatsen
oorzaken falen
infectie
pijn
onvoldoende integratie
loskomen na integratie
materiaal fractuur
nieuw
mentoplate
onderrand mandibula
geen faling
Perioperatieve zorg
onmiddelijk postop
vrijwaren luchtweg
controle eventuele nabloeding
verder
verminderen oedeem
pijnstilling
voeding
antibiotica
mondhygiëne
controle van occlusie
therapie
ijsapplicatie voor eerste 24h
CS beperken tot eerste 24H
neusdoorgankelijkheid bewaren
halfzittende houding
duur
dagklinisch tot 1 week
voedingsadvies
Postoperatieve follow-up
Eerste 6 weken iedere week
mondhygiëne (aanvullen met CHX spoeling)
occlusie check, eventueel bijcorrigeren met elastieken
malse en vloeibare voeding
3M-6M-1j-2J
Rx
w1-w6-6m-1j-2j
herstart ortho
week 6 na verwijderen ingebonden waefer
logopedie start
na 3m
lymfedrainage bovenkaak mag na 1w
kiné
ter stimulatie mondopening na 2m
NSD
moet tijd hebben
tot 18m
last van osteosynthesemateriaal
indien last, na 6m verwijderen
orthodontische tractie eerste 6 maand
beoogd effect op tanden
niet beoogd effect op osteotomielijn -> recidief en neveneffecten
sagittaal recidief tot max 4mm is orthodontisch te compenseren
transversaal recidief is niet te corrigeren
te grote extrusie is niet te corrigeren
hele traject duurt 1,5-3j
Morbiditeit
inleiding
tijdelijk
pijn
zwelling
hematoom
beperkte MIID
infectie
nood tot transfusie
mogelijk blijvend
NSD
paranasale zwelling die persisteert
kaakgewrichtsklachten
recidief
Verwikkelingen
niet bereiken gewenste occlusie, faciale harmonie, luchtwegvolume
ontwikkelen recidief
voelbaar botdefect thv diastase
NSD
neuropathische pijn
chronische sinusistis
kaakgewrichtsproblemen
beperkte mondopening
bad split
pseudoaneurysma
septumdeviatie
ontevreden patiËnt
acute en chronische infecties
pseudarthrose
materiaalbreuk
tandwortelbeschadiging
Postoperatieve kaakgewrichtsklachten
epidemiologie over patiënten
TMD
40% van patiënten UZ Leuven heeft dit
vermindert postop tot 7% die ondanks ingreep geen verbetering hadden
3% ontwikkelde klachten
in toto 10% van orthognaten hebben postop TMD
behandeling?
conservatief!
reductie tot 2,5%
arthroscopie geeft bij deze groep gunstig effect indien voordien geen klachten
0,5% kreeg condylaire resorptie
verticaal botverlies kan voor een therapeutich effect van overbelasting zorgen
open gewrichtschirurgie geeft geen beterschap
concomittante tmj chirurgie samen met orthognathische geeft geen goed effect
mechanismes die die TMD klachten kunnen veroorzaken
torsie met beitels -> oedeem
fixatieschroeven of platen die niet passief staand
ccw van onderkaak -> compressie onderkaak
manuele repositie condylus
stripping periost
postop elastieken
fysiologie
veel hypothesen over remodleing
invloed op lubrificatie van gewricht
zones van synovitis
arthroscopie kan hierop werken
lokale belasting discus perop -> Internal derangement
beschadiging fibrocartillago fossa en condylus
-> ° osteomalacie
krakabeen beschermt middels proteoglycanen subchondraal bot tegen mechanische schade
we zien vaak hemorraghische infiltratie bij arhtroscopie van gewrichtsoppervlakken = teken van onstekingsproces in bot
pathofysiologie (heel gedetaileerd in tekst, zal nooit zo gevraagd worden, anders gewoon frontiersartikel lezen)
mechanische belasting -> hypertrofie chondrocyt -> signaal naar subchondraal bot waar osteoclastogenese en angiogenese gestimuleerd worden.
minder productie glycosaminoglycanen -> dunner en minder veerkrachtig gewrichtskraakbeen
radiografisch nauwer worden gewrichtholte
osteoclasten breken subchondraal bot af
osteoblasten bouwen botbruggen van microspleten onderste kraakbeenlagen tot subchondraal bot = sclerose
VEGF belangrijke molecule alsook interleukines en MMP's
3 uitkomsten
remodeling condyluys = normaal
DJD = osteoarthrosis
onregelmatige afbraak wint van opbouw
weke delen kaakgewricht doen mee
functioneel deficit
uinlat kan
verticaal hoogteverlies in eindstadium
CR
bilateraal
niet echt weke delen
verticaal verlies is prominent
genetische en hormonale factoren
pathways
mogelijks deels gelijk
andere factoren die meespelen
periost
tendomyogeen systeem
bezenuwing en neurogene inflammatie
belastende factoren tijdens helingsfase
vroeger trauma aan de condyli
interarcadische elastische tractie
bruxisme
klemmen
geslacht
pilgebruik
zwangerschap
genetische factoren
medicatie
roken
nutritie
fibromyalgie
psychiatrische vg
whiplash
aangrijpingspunten voor fysiologie
zenuwstelsel
analgetica voor acute postop pijn
antidepressiva
anticonvulsiva voor reductie hyperexcitabiliteit
spinale en centrale sensitisatie
cave
cortico's en nsaid remmen chondroïotinesulfaatproductie = glycosaminoglycanen in krakbeen
immunologie
monoclonale antistoffen
TNF alfa remmers kan theoretisch, niet goedgekeurd
IL17 remmers kan theoretisch, niet goedgekeurd
IL6 remmer zelfde
RANKL remmer = denosumab niet gekend voor DJD of CR
andere
hyaluronzuur en heparine IA injecteren kan ok zijn
rapamycine IA kan overwogen worden
hormonaal
bevorderen oestrogene invloeden = tegengaan progestagene botafbraak
geen pilgebruik
geen zwangerschap
bothomeostase
MMP inhibitor in lage dosis
geen goede studies
nutritie
D-glucosaminesulfaat is goed bestudeerd en heeft goede eigenschappen
basisstof voor gylosaminoglycanen
voorbeelden van gycosaminoglycamen
chondroïtinesulfaat
Hyaluronzuur
Heparine
Syndromen
afwijken van routineprocedures
individueel behandeltraject in multidisciplinair verband
Esthetiek
orthognathische heeft geen esthetisch doel, wel een esthetische weerslag
esthetische ingrepen kunnen wel synchroon of metachroon plaatsvinden
Feminisatie
bij transsexuelen
behandelingen
gezicht ovaler maken om minder mannelijk te lijken
jukbeenderne meer volume geven
frontal bossing wegwerken
positie en vorm wenkbrauwen aanpssen
kin puntiger, smaller en minder hoog maken
kaakhoeken verkleinen
maxilla meer prominent maken
hoek tussen neus en voorhoofd stomper maken
hoek tussen neus en bovenlip stomper maken
Succes en falen voor patiënt
verbetering van occlusie en kauwvermogen niet het belangrijkste bij adolescent
toename zelfbeeld en zelfvertrouwen wel!!
gevoelsstoornis beïnvloedt de tevredenheid niet als zelfbeeld goed is.
optreden van pijnklachten die blijven of functionele en esthetische verwikkelingen hebben wel een een negatieve impact
belang van goede informed consent
Mandible first
Indicaties voor mandible first:
(Posterieure) extrusie
Wanneer je wasbeet niet accuraat is of bij onzeker over juistheid beetregistratie
Wanneer je verwacht dat IMF in de interimpositie qua stabiliteit moeilijk zal zijn
Bij concomittante TMJ chirurgie
Routinematig??
When only one set of models is available, the steps include the following:\
Facebow transfer to mount maxillary cast2. Interocclusal registration to mount mandibular cast3. Reposition mandibular cast into final position on articulator4. Fabricate interim splint between the repositioned mandibular cast and the unoperated maxillary cast5. Maxillary cast positioned into final occlusion with repositioned mandibular cast (after segmentation prn)6. Fabricate final splint, if needed, between the repositioned maxillary and mandibular casts in their final occlusal relationship
When 2 sets of articulated casts are available, the steps include the following:\
Facebow transfer to mount maxillary cast2. Interocclusal registration to mount mandibular cast3. Reposition one maxillary cast into final position on articulator (after segmentation prn)4. Reposition one mandibular cast into occlusion with repositioned maxillary cast (the previous 2 steps can be reversed)5. Fabricate interim splint between the unoperated maxillary cast and the repositioned mandibular cast6. Fabricate final splint, if needed, between the repositioned maxillary and mandibular casts in their final occlusal relationship
Arnett-planning
Orientatie
Nooit volume-orientatie volgens orbital rims/nasal bone/wervelkolom. Wel op basis van maxilla!
Natural head position door patiënt in eigen ogen te laten kijken in een spiegel. Arnett plaatst 2 puntjes ter hoogte van temple op 2 cm van elkaar om daarmee zijn foto te kunnen ijken in de software.
Verticale midlijn doorheen philtrum en horizontale doorheen de pupillen
Canting van maxilla nakijken door latje ter hoogte van hoektandcuspiden en te vergelijken met een loodrechte op de verticale midlijn.
Yaw is erg moeilijk te beoordelen klinisch. We gaan er vanuit dat deze symmetrisch is. (Is echter vaak niet zo bij syndromale patiënten, na RPE/SARPE, hemimandibulaire elongatie/hyperplasie)
STCA (soft tissue cephalometric analysis)
Antero-posterior
Verticaal
Angles, planes, incisors
Face, airway, bite
Behandelplanning
Stap 1: Correct the inclination of the maxillary incisors
Maxillary incisors to maxillary occlusal plane (mesiobuccal cusp Mx7 to Mx1 tip) -- Dit is orthodontisch werk!
Normal range: 54°-61°, mean 57°
Crowding strategies
Stripping
Extractions
Corticotomy
Mx11 inclination on chin post surgery
Proclined: increases chin projection
Upright: decreases chin projection
Stap 2: Correct the inclination of the mandibular incisors
Mandibular incisors to mandibular occlusal plane (mesiobuccal cusp Md7 to Md1 tip) -- Dit is orthodontisch werk!
Normal range: 60-68°, mean 64°
Crowding strategies
Stripping
Extractions
Corticotomy
Md11 inclination effect on chin post surgery:
Proclined: decreases chin projection
Upright: increases chin projection
Stap 3: Move the mandible to Class I
Bilateral sagittal split osteotomy
Incisor overbite 3 mm
Incisor overjet 3 mm
Molar overbite 1.5 mm
Criteria for BSSO only
Normal (93-98°) maxillary occlusal plane
Maxillary midline on philtrum
No maxillary cant
No maxillary yaw
Maxillary and mandibular arch form/shapes match
No maxillary dualplane
Normal airway
Stap 4: Move the maxillary incisor to its aesthetic position
Move class I to produce the aesthetic position of the maxillary incisor tip
Maxillary incisor exposure: 3 mm
ULA to Sn: 4.5 mm
Upper lip angle: 12°
Upper lip thickness: 13 mm
Ignore nasal base during this step, focus on upper lip anterior position
Anteroposterior determinants (from most important to less important)
Upper lip projection (ULA-TVL)
Upper incisor projection (Mx1-TVL)
Upper lip thickness (UL1-ULA)
Upper lip angle (TVL-Sn-ULA)
Upper lip to nasal tip (ULA-NT)
Vertical determinants
Relaxed lip upper incisor exposure (ULB-Mx1 tip)
Stap 5: Correct the occlusal planes
Rotate up or down -- Mx11 tip is center of rotation
Occlusal plane controls the base of nose and chin projections
Determinants of the aesthetic occlusal plane
Mx OP (MxOP-TVL) -- mean: 95°
Md OP (MdOP-TVL) -- mean: 92°
Chin projection (Pog'-TVL) -- mean: 2.6 mm
Nasal base projection (NB'-TVL) -- mean: 9 mm
If necessary during this step, the entire class I complex can be moved slightly forward changing the aesthetic position of Mx11 tip established in the previous step.
Flatten OP: increases chin and decreases nasal projection
Steepen OP: decreases chin and increased nasal projection
Stap 6: Reposture soft tissue lips and chin
Upper lip
Thins slightly with advancements
Upper lip mirror test predicts thinning (een spiegeltje = 3 mm dik)
When a thin lip (ULI to ULA) exists, a VY may be necessary to increase upper lip thickness
Lower lip
Maintain lower lip thickness -- it does not thin
Reposture the lower lip up and in to contact with the upper incisor edge
The upper lip is normally anterior to the lower lip by 2-4 mm
The upper lip is normally thinner than the lower lip by 2-4 mm
Chin -- smooth contour
Stap 7: Chin osteotomy
Chin advancement or retraction for projection and/or shape
Chin lengthening or shortening for height balance.
When the lips are full, slightly larger chin protrusion balances.
When the occlusal plane is normalized chin augmentations greater than 4 mm are rare.
Anteroposterior chin position determinants:
Chin projection (Pog'-TVL) -- mean: 3.2 mm
Lower lip to chin (LLA-Pog')
Vertical chin position determinants:
Soft tissue chin height (LLT-Me') -- mean: 49 mm
Hard tissue chin height (Md11 tip-Me')
Lower lip to upper lip ratio (Sn-ULB/LLT-Me')
Stap 8: Final corrections
Controleer overjet-overbite
Correctie van nasal base (als deze bv te ver naar achter is verplaatst door uw bewegingen. Dit kan je doen door gans complex anteroposterieur te transleren of de occlusal planes samen steeper te maken.
Swennen-planning
Stappenplan 3D Virtual Treatment Planning
Maxillary occlusal cant evaluation & correction (roll)
Upper dental midline evaluation & correction
Overall evaluation of facial asymmetry after virtual occlusal definition
Evaluation & correction of flaring (yaw)
Upper vertical incisal position evaluation & correction
Upper sagittal incisal position evaluation & correction
Profile evaluation & occlusal plane correction ("pitch")
3D chin position evaluation & correction (roll, yaw and pitch)
Patient communication of the individualised 3D virtual treatment plan
Final adjustments of the individualised 3D virtual treatment plan
Last updated