Temporomandibulaire dysfunctie

Anatomie

Niet-invasieve behandelingen

Counseling

• Attitude behandelaar is belangrijk!!

• gebruik juiste taal en terminologie

• voorzie voldoende tijd

• voorzie de juiste omgeving

• voorzie ook schriftelijk materiaal

• Angst bij de patiënt

• moet je proberen weg te nemen -> geruststelling

• advies lifestyle, stress, arbeidsomstandigheden

• goede samenwerking met psycholoog/psychiater, evt. cognitieve gedragstherapie

• peil naar depressie -> samenwerken met huisarts

• coping patiënt inschatten

• slaap van de patiënt

• dag/nacht ritme navragen

• slaapomgeving

• voeding voor slapen

• beweging

• systemische zaken: CVS, fibro, whiplash, IBS

• niet de zoveelste zijn die weer iets probeert

• verwijzen naar één coordinerend arts

Dieet

• hard voedsel vermijden

• kauwgom vermijden

Opheffen parafuncties

• kauwgom vermijden

• stylobijten, nagelbijten, wangbijten, klemmen

• bruxisme behandelen

Gewricht ontzien

• niet max openen

• knappen niet uitlokken

• geen harde of grote zaken eten

• mondgewoonten afleren

• bilateraal kauwen

Medicatie

• NSAID:

  • ibuprofen/naproxen/diclofenac + omeprazole

  • doel: pijn en inflammatie indammen

• Corticosteroïden

  • medrol

  • verminderen inflammatie

• Spierrelaxantie

  • centrale relaxantia

  • diazepam

    • werkt goed + rustgevend, angstreducerend

    • nadeel: versuffing + risico op afhankelijkheid (niet voor mensen die veel in verkeer zijn of machines besturen

    • niet langer dan 2 maand 3x15mg/dag

    • alternatief: clonazepam (rivotril), alprazolam (xanax) en lorazepam (temesta)

  • baclofen (lioresal) en tizanidine (sirdalud)

    • bij spiersamsen van spinale of cerebrale oorsprong

    • centraal werkend medicament met spinaal aangrijpingspunt

    • remt op spinaal niveau mono- en polysynaptische reflexoverdracht in afferente terminale zenuwen

    • antinoceptief effect

    • specialistisch gebruik

  • andere

    • gabapentine (neurontin) en pregabaline (lyrica) bij neuropatische pijn

    • Buspirone werkt tegen bruxisme veroorzaakt door SSRI

• Antidepressiva

  • amitriptyline

  • 2x10mg/dag (heel lange startdosis, antidepressief pas vanaf >150mg /dag)

  • geef je bij tendomyogene pijnen

Voedingssupplementen

• Magnesium

  • omstreden bij spierspasmen

  • metarelax: niet laxerend!

• Glucosamine en chondroïtine

  • zijn belangrijke bouwstenen van de grondstructuur van kraakbeen, geven stevigheid

  • chondroïtine

    • stimuleert proteoglycaansynthese in kraakbeen

    • chondroïtinesulfaat 1200mg/dag

    • biocondyl of rhumal complet

  • glucosamine

    • remt onstekingsfactoren in kraakbeen

    • glucosamine 1500mg/dag

    • cave bij allergie uit schelpdieren

• Curcuma longa

  • geen evidentie

  • behouden van soepelheid gewrichten, spieren, pezen en beperken veroudering kraakbeen

  • flexofytol

• hyaluronzuur

  • per os: rhumal extra: combo van hyaluronzuur en collageen -> geen evidentie

  • Intra articulaire injectie -> hyalgan = wel goede werking

Myofeedback

• patiënt krijgt via akoestisch of visueel signaal directe en continue feedback van eigen spieractiviteit

• patiënt leert bewust met spieren omgaan en ze ontstpannen

• 6 behandelingen met freq van 2x20min per week

• herhalen na enkele weken

Oefeningen

• bij knappen

  • knappen vermijden

  • scharnieroefeningen

    • visuele controle in spiegel

    • vingers op beide condyli en voelen dat ze symmetrisch bewegen + geeft stabilitsatie

    • in spiegel checken dat je rechtlijnig opent

    • protraal openingspatroon afleren

• bij pijn en bewegingsbeperking

  • warmte, fysiotherapie en medicatie evt. opbeetplaat

  • geen actieve oefeningen!!

• bij bewegingsbeperking

  • mondopeningsoefeningen: met wijsvinger op onderkaak duwen en met duimen op bovenfronttanden duwen = oprekken

  • therabite

  • oefeningen met kurken opklimmende dikte

• mond naar één zijde devieert

  • patiënt leren mond recht te bewegen

  • wijsvinger aan buccale zijde ondertanden duwen en deviatie tegenwerken (duim contralateraal bovenkaak ter stabilisatie)

  • vaak pijnklachten aan de 'gezonde zijde'

Opbeetplaattherapie

• werkingsmechanisme onduidelijk

• Nog aan te vullen…

Thermotherapie

• belangrijkste indicatie: chronische myalgie door niet bacteriële ontsteking

  • NOOIT bij acuut ontstekingsproces

  • 3 manieren

    • conductie: volstaat meestal -> warmtebron in direct contact met huid

      • 70° laten opwarmen (soort hot packs) en dan 20 min ter plaatse tot 4x/dag

      • best voorafgaand bewegingsoef

    • radiatie

    • hoogfrequente elektrotherapie

Orthodontie

• zinvol bij unilaterale kruisbeet, grote overjet, open beet, grote diepe beet

• geen garantie TMD verdwijnt

• soms ook oorzaak van klachten!! (bij elastieken)

Kroon-en brugwerk

• wees terughoudend om dit te gebruiken als therapie bij TMD!!

• corrigeren juiste beethoogte is wel na te streven doelstelling bij retrodiscitis klachten

Gepulseerde ultrasone

• bij spierpijn

• weinig evidentie

Ionoforesis met reparilgel

• non-invasieve toediening voor geneesmiddel

• hoge concentratie medicament wordt transdermaal gebracht via aanbrengen van stroom op ionen

• geef je bij capsulitis en synovitis

• 9 zittingen bij kiné

Spray en strech

• Bij behandeling myofasciale triggerpunten

Gesloten benaderingen

Injecties met lokale anesthesie of combinatiepreparaten

• In het kaakgewricht

  • diagnostisch LA

    • articulaire oorzaak pijn zo uitsluiten

    • vasoconstrictor mag

  • therapeuthische LA

  • met morfine: enkel bij pijn

  • met cortico's

    • diprophos

      • bij capsulitis: in kapsel

      • bij retro-discitis: retro-discaal

      • bij synovitis: onder synovium (gaat enkel arthroscopisch)

  • met hyaluronzuur

    • = glycosaminoglycaan met hoog mol gewricht geproduceerd door synoviale cellen

    • geeft elasticiteit en viscositeit

    • exogeen toegediend zou hierop werken bij degeneratieve aandoening

    • heeft enkel zin na goede spoeling en er geen effusievocht is vol inflammatoire degradatieproducten

    • werkt enkel als je het INTRA-articulair geeft (itt tot cortico's)

• in de spierpees van de m. temporalis

  • bij tendomyositis

  • samen met coritco's

• in de spieren

  • botox: blokkeren presynaptische vrijzetting acetylcholine = ° functionele denervatie eindplaat

  • indicatie

    • pijn en contracturen

    • syndroom van Frey

    • R/ M. frontalis defect na schade ramus frontalis n VII na open gewrichtschirurgie

      • camouflage techniek rimpeling contralaterale (gezonde zijde)

• in triggerpunten

  • thv masseter

  • anesthesienaald ZONDER LA = dry needling

• in het kapsel van het kaakgewricht en peri-articulaire ligamenten

  • inspuiten scleroserend agens rond gewricht: iodium, ethanol, bleomycine...

Arthrocentese

• twee naalden in bovenste gewrichtscompartiment

  • 1 met invloei plasmalyte

  • 1 met uitvloei

• juiste positionering

  • 1cc vloeistof met stamper inbrengen

  • indien terugvloei na loslaten stamper = juiste positie

• moeilijk bij sticky disc of volledig anterieure discusdislocatie (opvulling door retrodiscale weefsels)

• bloed in spuit: verkeerd

• spoelen met 300cc plasmalyte + nadien hyaluronzuur of cortico's

• nabehandeling

  • NSAID voor 1 maand

• werkingsprincipe

  • opheffen negatieve druk

  • losweken adherente discus

  • draineren pijn-mediator

  • draineren inflammatoire mediator

  • GEEN structurele wijzigingen in gewricht

• complicaties

  • vasovagale reactie patiënt

  • septische arthritis

  • extraduraal hematoom bij intracraniële penetratie naald

Arthroscopie

• meest reversiebele heelkundige techniek in goede handen

  • soort arthrocentese

  • invloeinaald wordt vervangen door arthroscoop van 2,3mm

  • ook spoelen en nadien coritco's of hyaluronzuur

  • Modified Wilkes classificatie

• toegang

  • doekenklem aan kaakhoek trekken om gewrichtsruimte te vergroten

  • moet daarom wel onder narcose (kan onder lokale of sedatie)

• voordeel tov arthrocentese: visualisatie bovenste gewrichtscompartiment!! = diagnostisch

  • fossa articularis en eminentia

    • kraakbeen? chrondromalacie graad I tot IV en eventuele fibrillaties?

    • toestand onderligend bot? erosief, ulceratief of hemorrhagisch geïnfiltreerd?

      • ideaal: wit op wit! geen infiltratie van bloedvaten op discus of eminentia

    • flocculaties? vergroeiing?

    • onregematigheden?

    • perforaties?

    • adhesies?

  • bilaminaire zone, retrodiscaal synovium en posterieur ligament

    • flocculair?

    • hemorrhagisch geïnfiltreerd

    • bloedvattekening?

    • vergroeiing?

  • mediane synoviale aflijning

    • hyperemie?

    • perforatie?

    • pterygoïdale schaduw?

  • Discus

    • verplaatst?

    • synovitis?

  • Recessus anterior

    • hemorrhagisch?

    • vergroeiing?

• ook bijkomende volledige relaxatie onder narcose + onderzoek onder narcose (scheiden myogene tov arthrogene component bewegingsbeperking)

• nadeel

  • kans op iatrogene schade kraakbeen

  • septische arthritis

  • perforatie mediaan kapsel

  • penetratie schedelbasis met extraduraal hematoom

  • penetratie oor

  • irreversiebele tinnitus

  • bloedingen (kan zelfs via mediane perforatie naar parapharyngeale ruimte met obliteratie oropharynx

  • we zien NIETS van onderste gewrichtsopp (condyl)

• CONTRA-indicatie

  • psychiatrische vg

  • neuropathische pijn

  • ankylose: fibreus of benig

  • tumor

  • infectie

  • indien geen condylus kan gepalpeerd worden (moeilijke access)

Manoeuvre van Nélaton/Hippocrates/Ginestet

• bij luxatie

• voor patiënt zitten

• op molaren onderkaak duwen naar beneden en dan pas naar dorsaal

• hoe sneller hoe beter -> anders spierspasme en sedatie of narcose nodig

• bij habituele luxatie

• Barton verband

• Muts van Hippocrates

• best aanvullend IMF voor 14d met nadien overleg tot verdere behandeling

• evt. butéé of condylectomie

Open benadering

Inleiding

• moeilijk om indicatie te stellen

  • principieel: enkel bij organische afwijkingen

  • indicatie schommelt tussen 3-17% bij gewrichtsproblematiek

• Wanneer?

  • als conserverend R/ faalt -> arthroscopische lysis en lavage

  • na 3m onsuccesvolle conservatieve therapie

  • bij anterieure luxatie discus die langer dan 18m duurt met klinische klachten

  • bij gediscoleerde discus kan je tot 24m verbetering verwachten = heel terughoudend voor chirurgie

  • als luid knappen hoofdklacht is

• cave bij aandringende patiënten: je doet vaak meer kwaad dan goed

Extra-orale chirurgische toegangen tot het gewricht

• 1 Incisie volgens Blair

  • voordeel: makkelijk vet vrijprepareren

  • nadeel: makkelijk paralyse van facialis

  • cosmetisch ok

• 2 Incisie volgens Ginestet

  • voordeel: goede toegang voor bloedige repositie van naar mediaal verplaatste condylusfractuur

  • nadeel: heel vaak paralyse van facialis omdat deze moet opgezocht worden en naar ventraal moet wroden gefixeerd

• 3 Incisie volgens Davidson

  • voordeel: uitstekend zicht ATM + mogelijk om coronoidectomie te doen

  • nadeel: veel kans op facialis schade

• 4 Incisie volgens Risdon

  • voordeel: ruim operatieterrein, minder kans op facialisproblemen

  • nadeel: geen toegang voor hoge condylectomie. Kans op schade ramus marginalis

• 5 Incisie volgens Dingman

  • klein risico op schade nervus facialis + cosmetisch fraai litteken

  • goed voor opheffen ankylose

• 6 Incisie volgens Rankowen Novack

  • transmeatale benadering

  • geschikt voor alle ATM operaties

  • a. maxillaris interna is mediaal tegen ramus gelegen

Myrrhaug operatie

Indicatie

• recidiverende (sub)luxaties

• verwijderen eminentiae om zo luxatie te vermijden

Techniek

• extracapsulair

• eminentia articularis verwijderd met piezotoom

• richting correct inschatten om ongewenste penetratie schedel te vermijden

Resultaten

• Uitstekende resultaten bij bilaterale ingreep

• lijkt bizar maar is toch fysiologisch: protrusie blijft bewaard

Butée operatie

Indicatie

• bij recidiverende (sub)luxaties

Techniek

• vergroten tuberculum

• technieken

  • osteotomie en wigvormig splitsen tuberculum + interpositie been (uit zygoma) in wig

  • transplantatie autogeen bot naar tuberculum

  • alloprothesestukkje (T-vormig) bij tuberculum

  • naar caudaal luxeren van jukboog met vastklemmen jukboog onder tuberculum (nood aan grote elasticiteit sutura temporozygomatica

Resultaat

• goede resultaten

• maar wel uitschakeling of beperking fysiologische protrusie

Ingrepen op het kapsel en ligamenten

• versterken en inkorten banden

Ingrepen op niveau spieren

• temporalis scarificatie: litteken vormen eindpees m. temporalis -> beperken openinging en zo geen luxatie

• myotomie pterygoideus lateralis

Gap arthroplastie

Indicatie

• veel discussie: plaats en uitgebreidheid, leeftijd, aard interponaat, mobilisatie nadien

• op kinderleeftijd: kans dat groei herneemt MAAR je moet intens oefenen nadien (moeilijke coöperatie)

• meestal kan je voor 10j opereren

Techniek

• osteoarthrotomie: condylectomie, ostectomie onder condylyus of horizontale ostectomie in ramus

  • liefst in het oorspronkelijke gewricht opereren en niet te diep in de ramus

  • liefst discus bewaren

  • na osteoarthrotomie onstaat gap (vandaar naam)

    • kan je open laten -> zonder interponaat

      • is overbodig bij unilaterale ankylose bij volwassen indien er voldoende afsteuning is thv molaar streek

      • bij kids moet er nog groei komen = best costochondrale greffe

  • kan je opvullen -> met interponaat

    • autoloog

      • spier/fascia/cartillago/vet/huid

    • costochondrale greffe

      • kraakbeen verhindert aaneengroeien transplant aan fossa

      • vormt articulair kraakbeen

      • kan groeien

      • dit kraakbeen kan hypoxie periode overleven

    • xenogeen

      • gelyofiliseerde dura

    • alloplastisch

      • TMJ prothese (vaker bij volwassenen in two stage surgery: eerst silicone interponaat en dan alloprothese)

      • kunsthars

      • silastic

Nabehandeling

• grote onenigheid in literatuur: van niet tot 14 dagen immobiliseren

• echter vooral kiné postop bepaalt resultaat met thuis oefeningen/therabite

  • ten laatste 14 dagen postop starten en heel intensief volhouden gedurende maanden

    • begeleiden geatrofieerde kauwspieren

  • behandelen stroefheid niet-geopereerde zijde

  • begeleiden bij aanleren nieuw neuromusculair patroon: symmetrisch openen en sluiten in centrische occlusie

  • pijn overwinnen

Meniscectomie

• extirpatie discus

• is controversieel

• initieel verbetering met nadien artrotische verschijnselen = crepitaties en pijn

Meniscopexie/plastie

• veel rationeler dan meniscectomie

• Verschillende technieken

  • vaak bilaminaire zone inkorten -> discus terug modeleren rond condylus + 3mm afvlakken van dorso-craniale uitstulping condylus

  • MITEK anker

    • aanbrengen op achterzijde condylus

    • discus naar achter trekken via sertix draad

    • gunstige resultaten maar ontbreken long term data

Condylar shave

• = hoge condylotomie

• controversieel

• indicatie

  • anterieur verplaatste discus in combo met verkort dorsaal ligament

• techniek

  • met boor gewrichtskopje afvlakken

• Resultaten

  • 89 gevallen -> 94% pijnvrij

  • anderen zeggen ° uitgesproken degeneratieve veranderingen en adhesies

  • MAAR kan wel in combo met meniscopexie

  • plaats maken voor verdikte achterste rand discus

  • goede resultaten bij weerbarstige gevallen van internal derangement

Condylotomie

• osteotomie condylushals met behoud condylus in loco

• risico op spontane disclocatie onder spiertractie

• NIET MEER DOEN

Condylectomie

Indicaties

• condylaire hyperplasie

• deformeerde kaakkop

• ankylose (fibreus of beenderig)

Techniek

• goede plaatsing ecarteurs

• resectie met piezotoom

• hoge condylectomie: intact laten aanhechting m. pterygoideus lateralis

• lage condylectomie: niet intact laten aanhechting

Risico's bij ankylose

• perforatie naar middelste schedelfossa

• bloeding a. maxillaris interna

• communicatie uitwendige gehoorgang

• doofheid werd beschreven

• Frey syndroom

Voor- en nadelen condylectomie

• voor:

  • nieuwe rotatiepunt dicht bij oorspronkelijke gewricht

  • neuromusculaire evenwicht minimaal verstoord

  • zz recidief ankylose

• na:

  • toename reeds bestaande deformatie

  • malocclusie door anterieure skeletale open beet kan voorkomen

Ostectomie onder condylaire processus

Indicatie

• beenderige ankylose

Techniek

• ostectomie op of onder niveau van processus condylaris

• horizontale ostectomie ramus

• discussie

  • hoe dichter bij oorspronkelijke gewricht, hoe beter bewaren neuromusculaire evenwicht

  • lager is ook veilig en geeft goede resultaten (indien voldoende afsteuning op molaren)

  • diastase moet 2cm breed zijn -> zo functionele beweging van mandibula mogelijk

  • geïndiceerd indien je beenderige ankylose hebt ATM en proc. coronoideus

Coronoïdectomie

Indicatie

• vergrote proc; coronoideus

Techniek

• via intra-oraal

• extra-oraal kan indien samen met ankylose ingreep of allorptohese of maxillotomie

• uni of bilateraal

Resultaten

• Goede resultaten indien goede incatie

Alloprothese

Late introductie ivm orthopedie

• zeer moeilijke patiëntengroep: vaak of chronische pijn of zeer beperkte mondopening of ernstige congenitale/verworven afwijking

• zelden een multidisciplinair team aanwezig ter begeleiding en nazorg

• zeer dure behandeling: 13.000 à 17.000 euro per op maat gemaakte prothese

• levensduur van een prothese is niet gekend

• behandeling heeft zelden invloed op de pijn wel op de bewegingsbeperking

• zeer risicovolle chirurgie

• zeer slecht gerenumereerde ingreep

• moeilijke oppuntstelling qua indicatie en timing van de ingreep

• gezien eindstadium, moet centrum ook beschikken over alle andere chirurgische middelen, o.a. arthroscopie

Complicaties

• bloedtransfusie

• schade n. facialis blijvend of tijdelijk

• infectie van de prothese

• botovergroei van de prothese: heterotopische botformatie

• dislocatie of verplaatsing van de prothese

• malpositie van de prothese

• malocclusie

• fractuur van de prothese

• loskomen schroeven

• noodzaak voor heroperatie

• perforatie van de prothese

• overgevoeligheid aan het materiaal

• syndroom van Frey

• perforatie doorheen schedelbasis

• gehoorschade

• géén verbetering van de pijn of van de mondopening of zelfs een verslechtering!

Indicatie

• België

  • geen richtlijnen

  • terugbetaling goekeuring per individueel dossier college-geneesheren directeurs van RIZIV

• NICE UK (1/1 000 000 inwoners in erkende centra)

• Indicatie:

  • alle voorgaande conservatieve therapeutische maatregelen moeten gefaald hebben, met inbegrip van arthroscopie indien dit mogelijk ware.

  • aandoeningen met condylair botmassaverlies

  • degeneratieve gewrichtsaandoening (osteoarthrosis)

  • inflammatoire gewrichtsaandoening (bv. Rheumatoïde arthritis, ankyloserende spondylitis, psoriatische arthritis)

  • ankylose

  • post-traumatische beschadiging of zelfs verlies van de condylus

  • postoperatief verlies van de condyles, met inbegrip van oncologische ablatie

  • voorgaande alloprothese die gefaald is

  • voorgaande costochondrale greffe

  • ernstige congenitale afwijking

  • multipele gefaalde operatieve ingrepen aan het kaakgewricht

  • Patiënt moet minstens één van volgende klachten hebben:

    • Dieet score van <5/10 (enkel vloeibaar eten scoort 0, normaal dieet scoort 10)

    • Beperkte mondopening (<35 mm)

    • Occlusale collaps (anterieure open beet of retrusie van de onderkaak)

    • Excessieve condylaire resorptie en hoogteverlies van de ramus ascendens

    • Pijnscore >5 op 10 op de VAS-schaal (visual analogue scale)

    • Verlies van levenskwaliteit door de aandoening

Contra-indicaties

• patiënt in volle groei

• systeemaandoening die niet onder controle is

• psychiatrische instabiliteit

• actieve infectie

• allergie aan prothetische componenenten

  • cobalt chromium molybdenum legering met titanium coating of volledig uit titanium

  • plyethylene met ultrahoog moleculair gewicht

• parafuncties niet onder controle

Outcome indicatoren

• minder pijn

• meer kauwvermogen

• meer mondopening

Resultaten

• heel wisselend

• heel veel types prothese

• nu nog enkel biomet zimmer stock of individueel EN TMJ concepts (individueel)

• moeilijke populatie

• uitbehandelde groep met pijn die zelden afgelijnd is tot condylus

• MO bedraagt na prothese max 30mm (passief scharnier zonder translatie) + geen spieraanhechting = belangrijk deel functie verloren

• bij betande populatie doe je TMJ prothese. Bij edentate kan je beter condylectomie doen zonder vervanging en malocclusie opvangen met prothese.

Complicaties na kaakgewrichtschirurgie

• Schade gehoorgang

  • tuberculum postglenoïdale foutief aanzien als eminentia

• schade N. facialis

  • met uitval

• schade NAI

  • door doekklem bij kids (zacht bot) bij arthroscopie

• schade discus

  • bij condylectomie door foute keuze vlak

• secundaire ankylose

  • fossa en condylus gestript van bedekkend fibrocartillago

• Frey syndroom

  • postop vergroeien takjes n. auriculotemporalis met zweetkliertjes

• bloeding a maxillaris

  • bij ankylose ingrepen

  • 3mm mediaal van midsigmoidal notch

• bloeding

  • a meningea media

  • a maxillaris

  • a masseterica

  • spier

  • kan evt leiden tot ligeren a carotis externa

• heterotopische botfromatie en reankylose

  • kan na verwijderen primaire ankylose

• popstop infecties

  • heel ernstig bij alloprothese: staph epidermidis, staph aureus, pseudomonas aeruginosa, entercococcus

  • R/ op basis van antibiogram

  • dit zie je meestal in combo met orthognathische ingreep

• materiaalpoblemen

  • loskomen prothese

  • niet-verwijderde silicon sheets die vreemdlichaam reactie geven

  • loskomen osteosynthesemateriaal

• Foutieve indicatie posthoc

  • frequent!

Oorzaken en therapie van trismus

• Tendomyogeen

  • co-contractie: pijnbestrijding, rust, oorzaak behandelen, warmte, rekoefeningen

  • tendomyositis: rust, NSAIDs, evt. cortico's, daarna oefening

  • myospasme (zeldzaam): pijnbestrijding door massage en rek, koude, locale anesthesie

  • myofasciale pijn: tender points uitschakelen met massage of locale anesthesie waarna rek, fysiotherapie, locale anesthesie, rekoefeningen.

  • myogene contractuur: fysiotherapie, rekoefeningen, chirurgie

  • myopathieën: oefentherapie, (chirurgie)

  • hematoom/ oedeem: warmte, rekoefeningen

• Artrogeen/osteogeen

  • internal derangement/ osteo-arthritis: ijsapplicatie, rust, zacht dieet, NSAIDs,fysiotherapie, stabilisatiesplint, arthrocentesis evt. met cortico's, chirurgie

  • traumatische arthritis: ijsapplicatie, NSAIDs, rust, zacht dieet, arthrocentesis etv. met cortico's

  • fractuur: indien geïndiceerd: repositie en fixatie; counseling, oefentherapie,fysiotherapie

• Neurogeen: consult neuroloog

• Psychogeen: stressmanagement, stabilisatiesplint, spierrelaxantia, anxyolitica, analgetica, antidepressiva, consult psychiater

• Pseudo-ankylose

  • hypertrofie processus coronoideus: chirurgie

  • litteken musculus temporalis: oefentherapie, chirurgie

• Anders

  • tumor: chirurgie, radiotherapie, chemotherapie