Osteoradionecrose (ORN)
Pathofysiologie
Meyer’s theorie: stelde zijn straling, trauma en infectietheorie voor. Hij stelde voor dat het letsel de opening bood voor de invasie van de orale microbiologische flora in het onderliggende bestraalde bot. Meyers theorie duurde een decennium en werd de basis voor het populaire gebruik van antibiotica met chirurgie voor de behandeling van ORN.
Marx stelde de hypoxisch-hypocellulair-hypovasculaire theorie voor als een nieuwe manier om de pathofysiologie van ORN te begrijpen. Marx concludeert uit zijn onderzoek dat: “ORN is geen primaire infectie van bestraald bot, maar een complex metabool en homeostatisch tekort aan weefsel dat wordt veroorzaakt door door straling geïnduceerd cellulair letsel; micro-organismen spelen slechts een vervuilende rol in ORN. De pathofysiologische volgorde die Marx suggereert is: bestraling; vorming van hypoxisch-hypocellulair, hypovasculair weefsel; en afbraak van weefsel (celdood en afbraak van collageen dat de celreplicatie en -synthese overstijgt) aangedreven door aanhoudende hypoxie die een chronische niet-genezende wond kan veroorzaken (een wond waarin de metabole vraag groter is dan het aanbod). Deze verklaringen vormden de hoeksteen voor het gebruik van hyperbare zuurstof (HBO) in de behandeling van ORN.
Theorie van Delanian en Lefaix: fibroatrofische theorie
Prefibrose: chronische inflammatie
Organisatiefase: fibrosering
Fibrotightrofie: verlies van spongiosa en vervanging door fibrose
Kliniek
Bestralingsletsels worden nooit beter
Enkel cumulatief erger
Er treedt trismus op, xerostomie, cariës, mucositits, weke weefselnecrose en zenuwschade
Hoge risicozone is > 60 Gy
Je hebt beperkte tijd om mond in orde te brengen
R/ agressief beleid in zone van 60 Gy
ORN meestal pas na 1 jaar
Indelingen
>60 Gy mandibula
< 60 Gy mandibula
50 Gy mandibula
>50 Gy gingiva
< 45 Gy gingiva
< 40 Gy gingiva
> 30 Gy speekselklieren
I
ORN beperkt tot dentoalveolair bot
II
ORN beperkt tot dentoalveolair bot of mandibula boven het canalis mandibulae of beide
III
ORN van de mandibula tot onder het canalis mandibulae, of pathologische fractuur of huidfistel
Type I
Opgelost, geheeld A: geen pathologische fractuur B: pathologische fractuur
Type II
Chronisch persisterend (niet progressief) A: geen pathologische fractuur B: pathologische fractuur
Type III
Actief progressief A: geen pathologische fractuur B: pathologische fractuur
1
< 2.5 cm lengte van bot aangetast (beschadigd of blootliggend); asymptomatisch
Enkel medicamenteus
2
> 2.5 cm lengte van bot aangetast; asymptomatisch, inclusief pathologische fractuur of betrokkenheid van het canalis mandibulae
Enkel medicamenteus tenzij er sepsis is of duidelijke sekwestratie
3
> 2.5 cm lengte van bot aangetast; symptomatisch, maar zonder andere kenmerken ondanks medicamenteuze behandeling
Overweeg debridement van sekwesters en necrotisch bot, en lokale pedikel flap
4
> 2.5 cm lengte van bot aangetast; pathologische fractuur, betrokken nervus alveolaris inferior of orocutane fistel of combinatie
Reconstructie met vrije flap indien toestand patiënt het toelaat
Preventief beleid bij extracties in bestraald gebied
Beperkt aantal extracties, gefaseerd werken zo nodig
Amoxicilline 1g 2 co/d te starten 2 dagen voorafgaand aan de ingreep. Continueren tot 2 weken post-operatief.
(bij peni-allergie) Clindamycine 300 mg 3x/d, te starten 2 dagen voorafgaand aan de ingreep. Continueren tot 2 weken post-operatief.
1 week voor extractie starten met Optovit E (Tocoferol): 2x2/d (800 I.E.) en Torental (Pentoxifylline) 400 mg 2/d. Verder te geven gedurende 8 weken.
High Risk (> 60 Gy)
Extract 2 weeks before radiotherapy
Non restorable teeth
Deep caries lesions
Advanced periodontitis ( pockets > 6mm)
Root caries and residual roots
Teeth with large and subgingival restorations
Teeth with periapical granuloma or radiographic abnormalities like cyst formation
Avital teeth
Partially impacted or erupted teeth which are not fully covered by bone
All molars and premolars in patient with bad oral hygiene and non-cooperative
Medium risk < 60 Gy
Endodontic treatment instead of extractions
Low risk < 50 Gy
No implications for dental treatments
Good oral hygiene
Beleid bij vaststelling ORN
Klinisch
Beeldvorming: OPG, CBCT
Behandeling
Chlooramine 0.3% 1/3 verdund 3 maal daags
Zonder surinfectie
Doxycycline 100 mg 1 co/d
Met surinfectie
IV: 4 x 1 g /dag amoxiclav
PO: 3 x 875 mg /dag amoxiclav
Sekwesterectomie zo nodig
Reconstructie bij zeer uitgebreid proces/pathologische fractuur
Grade III
cfr article IJOMS: Breik et al. Is there a role for pentoxifylline and tocopherol in the management of advanced osteoradionecrosis or the jaws with pathological fractures? 2019; 48: 1022-1027.
Tocopherol 500 IU 2x / day
Pentoxifylline 400 mg 2x / day
For 12 months
Gentle food
For ORN grade III with unplaced fracture, new bone formation and regression of ORN were seen without surgery
Last updated