Orofaciale pijn

Inleiding

Vaak voorkomend probleem. De pijn kan van musculoskeletale, dentale, neurale, vasculosympathische of sinogene oorsprong zijn.

Perifere mechanismen

Centrale mechanismen

Classificaties en taxonomie

Differentiaal diagnose

Dentogene pijn

• Cfr. andere hoofdstukken, voornamelijk pulpitis en periodontitis

• Pulpitis

  • cariës van glazuur en dentine met ontsteking van de pulpa

  • soms geen cariës maar

    • toxiciteit van vullingsmateriaal (esthethische)

    • trauma op tanden

    • parodontolyse

  • symptomen

    • pijn

      • door warmte, koude, zuur, zoet

      • heviger dan bij graad II cariës

      • invloed van temperatuur is wisselend

      • soms in beginstadium kan koude de pijn verminderen door afname van pulpacongestie

      • terminaal stadium: gevoeligheid voor warmte neemt toe, geen gevoeligheid meer voor koude, zuur, zoet

      • karakteristiek spontane pijn buiten de maaltijd of prikkel van warmte/koude

  • kenmerken

    • begin

      • zonder aanleiding of door impactie van voedsel of door liggende houding ('s nachts)

      • er ontstaat compressie van gecongestioneerde pulpa binnen rigide pulpakamer

      • bij neerliggen stijgt bloeddruk ⇒ meer stuwing ⇒ pijndrempel overschreden

    • duur

      • wisselend, tiental minuten tot uren

      • verdwijnt even plots als bij ontstaan (eventueel door drinken water, analgetica,...)

      • verloop over 3-tal weken waarna pulpanecrose door afsnoering apicale vaten

    • karakter

      • zeer hevig opschietend met aanhoudende achtergrondspijn

      • straalt uit in ganse gelaatshelft

      • moeilijk lokaliseerbaar in causale tand

      • bij ondermolaren/premolaren uitstraling naar oor

      • bij bovenmolaren/premolaren uitstraling naar de slaapstreek

    • objectief

      • cariësholte, dubieuze vulling, diepe parodontolyse

      • pijnloos bij percussie tenzij terminale pulpitis

      • vitaliteit: toegenomen gevoeligheid voor warmte/koude

      • in terminale stadium neemt gevoeligheid voor warmte toe door uitzetting van gassen in pulpakamer met druk op reeds oedeme pulpa

      • gevoeligheid voor koude neemt af in terminale stadium

  • RX

    • geen afwijking zichtbaar behalve soms cariës

  • DDx

    • trigeminusneuralgie

    • vasculosympathische pijn

    • cardiale pijn

  • Evolutie

    • na dagen tot enkele weken valt pijn weg = pulpanecrose

Acute periodontitis

• Aansluitend op pulpitis of op later tijdstip

• Symptomen

  • diepe, kloppende pijn, goed lokaliseerbaar, eventueel met uitstraling

  • dag en nacht pijn en neemt toe in subperiostaal stadium

  • afname pijn na doorbraak door periost

  • elke druk op tand (kauwen) is pijnlijk, soms gevoel dat tand omhoog is gekomen

• Objectief

  • tekenen van pulpanecrose

  • blauwgrijze verkleuring tandkroon

  • cariës of tandvulling

  • achtergebleven wortel

  • zwelling en roodheid zodra etter periostaal zit

  • percussie zeer pijnlijk

  • vitaliteit is negatief

Parodontale pijn

• S/

  • kan uitbreiden tot aan de apex en aanleiding geven tot pulpitispijn (retrograde pulpitis)

    • eerder uitzonderlijk

  • meestal doffe zeurende pijn, ganse dag aanwezig

  • moeilijk te lokaliseren, wel bij axiale of laterale druk

• Klinisch: tekenen van parodontitis

  • pockets

  • tandmobiliteit

  • gingivitis

• Rx

  • wortelresorptie

  • verbrede PDL spleet

Neuralgieën

• S/

  • pijnsyndroom met intermittende pijn in gebied van een zenuw zonder uitvalsverschijnselen

  • neuropathie: aandoening van perifere zenuw met uitvalsverschijnselen soms met pijn door uit balans raken van sensibele afferente impulsen = deafferentiatiepijn

    • treedt op bij lichte aanraking: brandend, prikkend, jeukend

  • hyperpathie:

    • één pijnprikkel wordt minder waargenomen

    • reeks fysiologische pijnprikkels geeft sommatie en uitbreiding buiten gebied van aanraking

• Craniale neuralgieën

  • trigeminusneuralgie

  • postherpes trigeminusneuralgie

  • glossopharyngeus neuralgie

  • neuralgie van n. laryngeus superior

Trigeminus neuralgie

• Algemeen

  • paroxystische pijn op traject van 1 of meer takken van n. trigeminus

  • meestal unilateraal en opgewekt door prikkeling van zone

  • na tandpijn, 2e meest frequente oorzaak van hevige pijn in gelaat

  • vaak nutteloze extracties door foute diagnose

• Voorkomen

  • meestal 50-60 jaar, indien 30-40 jaar denk aan MS

  • meer bij vrouwen dan mannen

  • rechts meer dan links

  • geen familiaal voorkomen, niet erfelijk

• Etiologie

  • meestal geen duidelijke oorzaak = idiopathische/essentiële trigeminusneuralgie

  • twee mogelijke verklaringen

    • demyelinisatie theorie

      • demyelinisatie wijzigt activiteit pijnvezels dorsale wortel ⇒ tactiele gewaarwording wordt overgebracht als pijnprikkel

    • vasculaire compressie theorie

      • druk van kleine arteries op trigeminusradix op plaats van intrede in de hersenstam

  • indien organische oorzaak = symptomatische trigeminusneuralgie

  • lokaal

    • druk door gezwel/aneurysma in fossa posterior

    • ontsteking: sinusitis, meningitis, tandontsteking

  • algemeen

    • multiple sclerose

    • 1,5% van MS patiënten hebben trigeminusneuralgie = 300x de frequentie van de gehele populatie

    • 3% van patienten met trigeminusneuralgie hebben MS

    • frequentie van bilaterale aantasting is dubbel zo groot als bij andere oorzaken

    • in 80-90% gaan symptomen van MS vooraf aan de trigeminusneuralgie maar kan ook omgekeerd

    • gelijkaardig aan de gewone vorm maar frequenter bilateraal, remissieperioden na behandeling zijn korter

    • gedemyeliniseerde laesies in de root entry zone

  • arteriosclerose

  • intoxicatie (lood, alcohol, arsenicum)

  • overspanning

  • diabetes

  • zona

• Symptomen

  • plotse aanvallen van zeer hevige pijn gedurende enkele seconden en gedurende aantal minuten zijn er salvo's

  • kan vele malen per etmaal voorkomen

  • tussenin volledig pijnvrij

  • meestal unilateraal en opgewekt door prikkeling in electieve zone

  • stekend, snijdend of elektrisch van aard

  • volgens de takken van de n. trigeminus en kruist middellijn niet

  • kan 1 tak zijn, maar kunnen ook meerdere takken zijn

  • in dalende volgorde: n. infraorbitalis, n. mentalis, n. buccinatorius, n. auriculotemporalis, n. frontalis, n. zygomaticofacialis

  • meestal 1 zijde van het gelaat

  • aantal aanvallen/dag: aantal tot vele

  • soms pijnloze intervallen van maanden tot jaren

  • spontaan herstel zeldzaam

  • vaak evolutie naar aantasting van meerdere takken en afname van pijnloze periodes

  • uitgelokt door beweging of druk: spreken, wassen, scheren, eten,...

  • vaak hypergevoelige zone (rond neus, mondhoek) = trigger zone

  • vaak verstarde gelaatsuitdrukking omdat ze gelaat zo weinig mogelijk proberen te bewegen om uitlokken te voorkomen

  • soms pijn gepaard met samentrekking van spieren = tic douloureux

  • soms gepaard met tranen van ogen, hypersalivatie

• Klinisch onderzoek

  • opzoeken trigger zones (uitmonding van zenuw = Valleix punten)

  • foramen infraorbitale

  • foramen mentale

  • grens mediaal en middelste derde van wenkbrauw

  • meestal geen stoornis in gevoeligheid, geen verlies van corneareflex

  • causale laesies opsporen

  • Rx van sinussen, CT/NMR van hersenen

• Verloop

  • zware morele belasting en soms neiging tot zelfmoord

  • goedaardig, geen levensverkorting

  • aantasting van meerdere takken en pijn minder beïnvloed door vernietiging perifere zenuwtakken

• DDx

  • pulpitis

    • pijnaanvallen duren langer en verdwijnen door necrose

    • nachtelijke pijn door platliggen, bij TN is er bijna nooit nachtelijke pijn waarschijnlijk door tekort aan stimulatie van de trigger points gedurende de slaap

  • pijn na zona

    • anamnestisch: blaasjes in gebied van pijn

    • vaak in gebied n. ophthalmicus

    • gevoelsvermindering in aangetast gebied

    • corneareflex afwezig

  • vasculaire pijn (syndroom van Horton)

    • aanvallen duur paar uur en t.h.v. diepte van oogkas

    • geen radiculair verloop van de pijn

    • sympaticus symptomen: unilaterale neuscongestie, roodheid huid, epiphora tijdens pijnaanval

    • einde van aanval vaak gepaard met neusloop

• Behandeling

  • medicamenteus

    • carbamazepine (Tegretol)

      • hoeksteen

      • dosis 300-1200 mg/dag

      • nevenwerking: duizeligheid, nausea

      • gevaar voor aplastische anemie, lever en nierfunctie

      • allergische nevenwerkingen

      • 60-90% ondervindt volledige pijncontrole, vaak resistentie na jaren

    • baclofen (Lioresal)

      • antispasmodicum met centrale analgetische werking

      • geen beenmergonderdrukking

      • startdosis van 3x 10 mg/dag, elke 2 dagen ophogen met 10 mg tot onderdrukking van de pijn

      • onderhoudsdosis typisch 60 mg/dag

      • combinatie van Tegretol+Lioresal laat toe Tegretol te minderen in dosis en nevenwerkingen te onderdrukken

    • phenytoïne (Diphantoine)

      • langdurige verlichting bij 25% van patiënten

      • best als adjuvans bij therapie met baclofen

      • gewone dosis is 300 mg/dag in 3 giften

    • clonazepam (Rivotril)

      • minder duidelijk effect/evidence

  • perifeer chirurgisch

    • curettage van kaakbeenholten

      • sommige auteurs melden spectaculaire verbetering, geen bevestiging in latere publicaties

    • alcoholisatie

      • vooraf LA geven, want doet heel veel pijn

      • lokale inspuiting van 95% alcohol

      • perifeer (foramen mandibulae, mentale, canalis infraorbitalis)

      • centraal (schedelbasis: foramen rotundum, ovale)

      • meestal eerst perifeer

      • volledige gevoelloosheid die 10 maanden duurt

      • injecties regelmatig te herhalen

      • pijnloze intervallen worden steeds korter, nadien evt centrale injecties

      • Praktisch protocol:

        • Voorverdoven: Spyx met Septanest special >> klein volume, aangezien er nog een hoeveelheid alcohol bij moet (risico om te groot volume in weke weefsels te spuiten)

        • Tuberculine-spuitje van 1ml vullen met Ethanol 96%

        • Groene naald opzetten

        • Inspuiten op zelfde wijze als een spyx-verdoving

          • Cave: ALTIJD stevig botcontact tijdens inspuiten, zodoende geen ethanol in de m. pterygoideus medialis te spuiten (kan ernstige verlittekening en trismus geven)

    • streptomycine/lidocaïne injecties

      • gunstige resultaten te bekomen

    • neurexerese

      • pijnvrij voor ongeveer 3 jaar

      • kan niet herhaald worden, nadien kan wel alcoholisatie

      • verschillende technieken voor de NAI beschreven

        • doorsnijden voor intrede in canalis mandibularis + aan foramen mentale en dan retrograad uittrekken

        • langs trepanatievenster in buccale corticale plaat vrijleggen en verwijderen

    • cryotherapie

      • sinds meer dan 10 jaar gebruikt

      • zenuw bevriezen met vloeibare stikstof sonde aan -60 tot -- 100°C (-89°C) gedurende 2×3 minuten

      • 70% pijnvrij gedurende 1 jaar, 30% gedurende 2-3 jaar

      • herhaalbaar

      • sensibiliteit blijft bewaard

      • intracraniële transcutane behandeling

    • coagulatie van ganglion van Gasser (Kirschner operatie)

      • met lange naald onder radiologische controle doorheen foramen ovale in schedelholte

      • vernietigen van ganglion met thermocoagulatie

      • voornaamste verwikkeling: anesthesie van cornea soms met verlies van het oog

      • soms dysesthesie en anesthesia dolorosa die erger is dan initiële symptomen

      • mortaliteit zeer laag en goed verdraagbaar bij zelfs oudere patiënten

      • volledig succes met 1-2 operaties bij 96-100%

      • recidief bij 5-10%

      • resultaten minder goed in atypische gevallen met constante achtergrondpijn

    • injectie van glycerol achter ganglion van Gasser

    • percutane compressie van ggl. trigeminale en wortel

    • microvascualire decompressie van trigeminusradix in ponto-cerebellaire hoek

    • rhizotomie in achterste fossa

Glossopharyngeus neuralgie

• Algemeen

  • zeer zeldzame neuralgie in de farynx, tonsillen, achterzijde tong, oor

  • gelijkenis met trigeminusneuralgie

• Symptomen

  • paroxysmaal, zeer hevig, kortdurend

  • begint in keel en tongbasis en straalt uit naar het oor

  • ontstaat door slikken, kauwen, hoesten, geeuwen, niezen, spreken, soms door aanraken van amandel

  • zeker zijn dat er geen tumor is van tonsil of farynx

• Behandeling

  • carbamazepine (Tegretol) redelijk doeltreffend

  • indien Tegretol niet helpt, dan groot probleem want zowel intra- als extracranieel zeer moeilijk bereikbare zenuw

Postherpetische neuropathie

• Algemeen

  • na herpes zosterinfectie meestal tak van de n. trigeminus

  • bij 10% van de patiënten, voornamelijk ouderen

• Symptomen

  • deafferentiatie pijn in aangedane huidgebied

  • 50% heeft na 3 maand nog pijn, 30% na 1 jaar

  • pijn kan continu zijn, verergerend door aanraken, paroxysmaal

• Behandeling

  • lage dosis amitryptilline hydrochloride eventueel in combinatie met phenothiazines geven beste resultaat

Eagle syndroom (stylalgia)

• Algemeen

  • processus styloideus t.h.v. schedelbasis, normale lengte 2-3 cm, in verlengde lig. stylohyoideum (hecht aan op cornu minor van hyoid)

  • bij 4% gedeeltelijk/geheel verkalkt

• Symptomen

  • bij 4% van mensen met verlengde styl. zouden er symptomen van stylalgie zijn

  • vanaf 7,5 cm is deze palpeerbaar

  • pijn in verschillende vormen/lokalisaties

  • last kan bestaan uit doffe pijn en moeite met slikken

  • gevoel van vreemd lichaam in de keel

  • in andere gevallen scherpe schietende pijn die doet denken aan glossopharyngeus neuralgie

• Behandeling

  • resectie ligament (intra of extra-orale approach)

  • soms recidief dus diagnostiek moet goed zijn

Carcinoom

• Pijnloos ulcus of tumor met pijn in laattijdig stadium behalve bij tongbasis/hypofarynx/mondbodem daar vaak vroegtijdig pijn

• Onderzoek soms moeilijk door spierspanning

• Pijn uitstralend naar oor en verharde klier aan carotisbifurcatie zijn vaak eerste symptomen

Kanker-behandeling geassocieerde pijn in de mond

• Behandeling van kanker buiten de mond kan pijn geven in de mond

• Vincristine

  • kan orale mucositis geven, orale candidiasis, neurotoxiciteit + pijn

• Oxaliplatine = cytostaticum voor metastatische colorectale kanker

  • neurotoxisch, perifere paresthesieën, soms irreversibel

  • bij 70% dysesthesieklachten in gelaat en frequent ook pijn in de kaak

• Radiotherapie/chemotherapie

  • orale mucositis met hevige pijn

  • osteoradionecrose

• Beenmergtransplantatie

  • orale mucositis met pijn

• Bisfosfonaten, denosumab

  • parenteraal bij botmetastasen

  • pijnlijke osteonecrose

Sinusitis

• Sinusitis maxillaris bij

  • pijn gelokaliseerd rond een van de maxillaire sinussen

  • verergert bij bukken

  • gepaard met koorts

  • gepaard met neusverkoudheid

• Klinisch

  • percuteer en palpeer de sinus

• OPG en CBCT:

  • vochtniveau's of sluiering

  • processus uncinatus of ostium open?

• Verder nazicht via NKO

Intracraniële oorzaken van pijn

• Meestal hoofdpijn, geen gelaatspijn

• Uitzondering: tumoren van pons/fossa posterior met compressie/irritatie van craniële zenuwen (n. trigeminus)

• In later stadium overdruksymptomen: hoofdpijn, projectiel braken

Trigeminale autonome cephalalgieën (TAC's) of vasculosympatische pijn

• Cluster headache

• Synoniemen: syndroom van Horton, migraineuze neuralgie, histamine cephalalgie, vasculosympatische pijn

• Recurrente aanvallen van hevige kloppende unilaterale hoofdpijn, meestal diep in oogkas/maxilla gelokaliseerd

• Voorkomen

  • zeer zeldzaam

  • meestal tussen 20-40 jaar

  • mannen frequenter (5:1)

  • geen erfelijkheid

  • geen hogere incidentie van migraine bij deze patiënten

  • patiënten hebben vaak stresserende job

  • velen zijn zware rokers met hoog alcohol gebruik

• Etiologie

  • rol histamine bij uitlokken aanval onduidelijk

  • gedurende aanvallen verhoogde histamine-waarden in bloed/urine

  • antihistaminica geen invloed op verloop

  • vasodilatatie in eindtakken carotis (a. maxillaris, a. ophtalmica) als oorzaak

  • vasodilatoren lokken pijn uit

  • pijnverlichting door vasoconstrictoren

  • thermografie en doppler tonen dilatatie tijdens aanval

• Symptomen

  • hevige unilaterale pijn

    • gelokaliseerd rond oog en uitstraling naar de wang, voorhoofd en slaapstreek

    • spontaan begin en abrupt, onuitstaanbaar hevig aanhoudend

  • 1-3 of meer aanvallen per dag op dezelfde tijdstippen van dag/nacht

    • duren kwartier tot een paar uur

    • aanvallen 's nachts, paar uur na inslapen, waardoor wakker worden (dit is nooit bij trigeminusneuralgie)

  • neusobstructie aan pijnlijke zijde, neusloop bij einde van de aanval

  • parasympatische hyperactiviteit

    • ipsilateraal tranend oog

    • roodheid van oogbol en wangen

    • zweten

  • partieel syndroom van Horner tijdens aanval: ptosis, miosis en raar genoeg hyperhydrosis van ipsilateraal voorhoofd

  • fotofobie, nausea zijn zeldzaam (itt migraine)

  • periode van aanvallen duurt 2-6 weken (cluster) waarna maanden tot jaren zonder pijn

    • naarmate recidieven vorderen steeds meer chronisch zonder remissies

    • aanvallen verminderen in hevigheid en kunnen volledig verdwijnen met verouderen

  • alcohol en andere stoffen lokken aanval uit tijdens pijn-fase, dit is niet zo in periode van remissie

  • verhoogde incidentie van duodenum-ulcus

• Differentieel diagnose

  • typisch cyclisch patroon is vrij duidelijk voor diagnose

  • trigeminusneuralgie en pulpitis benaderen pijnaanvallen qua hevigheid maar niet zo kenmerkende eigenschappen

  • migraine en arteritis temporalis hebben duidelijk verschillend pijnritme en andere lokalisatie

• Behandeling

  • medicamenteus

    • korte behandeling corticoïden en temperen dosis

    • calciumantagonisten (Sibelium) als profylaxe

    • vasoconstrictoren: ergotamine (Dihydergot), pizotifen (Sandomigran), oxertorofumaraat (Nocertone), methysergide (Deseril)

      • tijdens aanval weinig nut door plots begin en korte duur aanval

    • aerosol ergotaminetartraat of SC of IV dihydroergotaminemesylaat

      • gunstige resultaten

    • zuurstofinhalatie

      • gunstige resultaten bij aanval

    • chronische fase: lithiumcarbonaat

    • indien geen effect meer van corticoïden of ergotamine: combinaties van producten

    • andere opties

      • chloorpromazine (Largactil)

      • indomethacine (Indocid)

      • cyproheptadine (Periactin)

      • antihistaminica geen effect.

    • indien refractief/zeer hevig eventueem neurochirurgie met elektrostimulatie

    • Recente RCT toonde duidelijk minder aanvallen met onderstaand protocol:

      • Prednisone 100 mg/d voor 5 dagen, vervolgens elke 3 dagen afbouwen met 20 mg.

        • Dit schrijf je best als volgt voor: Medrol 32 mg 3 co/d gedurende 5 dagen, vervolgens elke drie dagen 1 halve co (16 mg) afbouwen

      • Gecombineerd met Verapamil 40 mg 3 co/d en op te hogen elke 3 dagen met 40 mg tot max 360 mg/d

      Andere mogelijkheden: NSAID (bijvoorbeeld naproxennatrium) combineren met sumatriptan en/of zuurstof (02 uit cilinder).

      R/ sumatriptan 100 mg DT/ tab. d.t.d. no 10 S/ Eén tablet innemen als migraine aanval of cluster headache zich aankondigt.

      (Eventueel als injectiepen ten behoeve van subcutane toediening of als neusspray voorschrijven)

  • chirurgische behandeling

    • minder betrouwbare resultaten dan bij trigeminusneuralgie

    • anesthesie wordt moeilijk aanvaard, frequenter anesthesia dolorosa

    • n. ophthalmica dus risico op gevoelloosheid van cornea

      • voorbehouden voor refractaire aan medicamenteuze behandeling met onuitstaanbare pijn

    • specifieke pijnbanen zijn niet gekend dus vaste volgorde in behandeling aanhouden

      • proefbehandeling met lidocaïne blok dorsaal van ggl. van Gasser: patiënt vertrouwd maken op reversiebele wijze met therapeutisch resultaat

        • N.B. patient moet aanval hebben bij uitvoeren block ⇒ patient alcohol doen drinken of nitroglycerinetablet geven

      • bij gunstige proeftherapie: percutane therapie

      • rhizotomie van ggl: radiogolven of glycerol

    • open operatie met craniotomie

      • indien mislukken andere behandelingen

      • grotere morbiditeit/mortaliteit

      • opties

        • open trigeminus rhizotomie

        • neurectomie van nervus petrosus superficialis

        • sectie nervus intermedius

        • sectie pijntractus craniale zenuwen V, VII, VIII, IX, X in medulla oblongata

• Syndroom van Sluder

  • grote gelijkenis met syndroom van Horton

  • neuralgie van ganglion sphenopalatinum

  • andere theorie: druk op conchae door neustussenschot

  • kenmerkend: plots stoppen door verdoving van ggl sphenopalatinum via onderste neusgang

Samenvatting

	Clusterhoofdpijn	Paroxysmale hemicrania	SUNCT/SUNA	Hemicrania continua
Geslacht (M:V)	3:1	1:1	1.5:1
Aanvalsduur	15-180 minuten	2-30 minuten	5-240 seconden	Continu met exacerbaties van uren tot dagen
Aanvalsfrequentie	0.5-8 per dag	1-40 per dag (gemiddelde 11)	3-200 per dag	Continu
Lokalisatie	Orbitaal Temporaal V1> C2 > V2 > V3	Orbitaal Temporaal V1> C2 > V2 > V3	Periorbitaal V1> C2 > V2 > V3	Ganse hemicranium
Karakter	Scherp/kloppend	Scherp/kloppend	Scherp/kloppend
Autonome kenmerken	Ja	Ja	Ja	Minder uitgesproken Zanderig gevoel ogen
Intensiteit	Ondraaglijk	Ondraaglijk	Ernstig	Minder ernstig
Circadiaans rithme	Aanwezig	Afwezig	Afwezig	Afwezig
Migraineuze kenmerken - Nausea - Foto/sonofobie	50% 65%	40% 65%	25% 25%	Zeldzaam
Uitlokkende factoren	Ethyl Nitroglycerine	Soms ethyl	Huidaanraking
Episodisch vs chronisch (%)	90:10	35:65	10:90
Agitatie	90%	80%	65%
Aanvalsbehandeling effect - Zuurstof - Sumatriptan 6 mg - SC indomethacine	70% 90% Geen effect	Geen effect 20% 90%	Geen effect < 10% Geen effect
Profylaxe	Verapamil Methysergide Lithium	Indomethacine	Lamotrigine Topiramaat Gabapentine	Indomethacine

Arteritis temporalis

• Algemeen

  • synoniem: reuscelarteritis

  • uitsluitend boven de 50 jaar

  • granulomateuze ontsteking van grote en middelgrote arteries op gans lichaam

  • incidentie: 17 per 100.000

  • prevalentie 500 per 100.000 voor polymyalgia rheumatica en 133 per 100.000 voor arteritis temporalis

  • vrouwen drie maal vaker dan mannen

  • door predilectie voor arteria temporalis ontstond de naam arteritis temporalis, maar is dus eigenlijk systeemaandoening

  • vaak ook naar Horton genoemd die eerste beschrijving deed in 1932 (verwarring met cluster headache)

  • relatie tussen polymyalgia en arteritis temporalis is onduidelijk

  • PR is frequenter

  • 20% van PR patiënten hebben ook AT

  • ongeveer 50% van AT patiënten hebben gelijktijdig PR

• Anatomopathologie

  • inflammatie van enkel grote en middelgrote arteries

    • meest uitgesproken in de media en gefragmenteerde lamina interna

  • granulaties met T-lymfocyten, histiocyten en reuscellen

  • obstructie van lumen door oedeem en fibreuze proliferatie van intima met ischemie en eventueel necrose

  • geen uniforme aantasting maar segmentair (skip lesions) waardoor valsnegatieve biopsies

  • bij hevige hoofdpijn + gezwollen pijnlijke arterie volstaat kleine biopsie

  • bij klinisch negatieve arterie aan te raden uitgebreid fragment (5 cm) te nemen

• Etiologie en pathogenese

  • ongekend maar wellicht cel-gemedieerde immuunrespons

• Symptomen

  • lokaal

    • afhankelijk van aangetaste arteries

      • a. carotis, temporalis, lingualis, facialis, occipitalis, ophthalmica

    • hoofdpijn temporaal

    • soms occipitale hoofdpijn, veralgemeende hoofdpijn is zeldzaam

      • beschreven als jeukend, brandend

    • pijnlijke gezwollen a. temporalis, gevoelig bij palpatie

    • pijn in kaken bij kauwen/spreken = claudicatio van kauwspieren

      • ischemie van masseterspier

      • pathognomonisch

    • minder frequent: oorpijn, heesheid, keelpijn

    • pijn, claudicatio, zwelling van tong kan periodisch

    • cases met necrose van de tong

    • voorbijgaande gezichtsstoornissen: amaurosis fugax = alarmsymptoom

      • kan definitieve blindheid geven

    • voorbijgaande diplopie door ischemie van oogspieren of de zenuwen

    • aantasting coronairen of intracraniele bloedvaten (CVA) zeldzaam

    • perifere zenuwsyndromen zeldzaam

    • soms claudicatio van de arm

    • soms unilateraal raynaud fenomeen of afwezige pols

  • Algemeen

    • verhoogde sedimentatie

    • koorts

    • anorexie

    • anemie

    • moeheid

    • gewichtsverlies

    • gestoorde levertesten (alkalische fosfatasen)

    • symptomen van polymyalgia rheumatica

      • bilaterale stijfheid en pijn in nek, schouder en bekkengordel

      • vooral stijfheid 's ochtends

    • plots ontstaan + goede respons op prednisone = karakteristiek voor PR

• Diagnose

  • verhoogde sedimentatie

  • zekerheid via biopsie van a. temporalis

    • goede betrouwbaarheid

    • NPV van 91%

    • voldoende grote biopsie belangrijk, eventueel tweede biopsie contralateraal bij negatieve eerste biopsie

• Evolutie en prognose

  • belangrijkste complicatie: ischemische neuritis optica eventueel zelfs blindheid

  • meestal reeds 2-5 maand symptomen voor er blindheid optreedt

  • vroegtijdige diagnose uiterst belangrijk

  • zeer goede respons op corticoïden

  • meestal onderhoudstherapie gedurende een paar jaar

• Behandeling

  • begindosis van 50 mg prednisolone

  • afbouwen dosis wanneer symptomen verdwijnen

  • kliniek primeert op sedimentatie

Glossodynie

• Paresthesieën van mondmucosa (glossodynie, burning mouth, orale dysesthesie)

• Frequent bij oudere vrouwen na menopauze

• T.h.v. tong, prothesedragende mucosa bovenkaak, binnenzijde onderlip

• Talrijke oorzaken

  • psychologisch: angst, cancerofobie

  • prothesen

  • contact-allergie op methylmethacrylaat monomeer, onstabiele occlusie (overdreven druk/wrijving op mucosa), prothese plaque met bacteriële en Candida-accumulatie

    • 25-30% van prothesedragers met glossodynie hebben positieve patch test

    • vermoeden van allergie indien

      • coïncidentie tussen optreden branderig gevoel en dragen prothese

      • lokalisatie beperkt tot prothese-dragende mucosa

  • algemene oorzaken

    • menopauze

    • diabetes (minder resistente mucosa, frequente xerostomie, Candida-besmetting)

    • deficiënties (ijzer, vitamine B, foliumzuur, vitamine B2, B6)

    • steatorrhea

    • xerostomie

  • medicatie (tranquilizers, antidepressiva)

  • Sjögren

  • andere oorzaken

    • antibiotica

    • mondspoelmiddelen

• Behandeling

  • vaak ontgoochelend

  • vitamine B supplementen (placebo-effect?)

  • hormonale substitutie zelden beterschap (bij vrouwen na menopauze bij 18-25% glossodynie)

  • gunstig met

    • antidepressiva (Prothiaden)

    • nadeel: gewichtstoename en toename xerostomie

      • Prothiaden geven we niet meer want gewichtstoename van 10-20 kg die je er niet meer vanaf krijgt bij postmenopauzale vrouw

  • clonazepam (Rivotril)

  • alfa-liponzuur (LiponixX)

  • geruststelling en psychologische begeleiding

Hoofdpijn

• Anamnese

  • duur en verloop

    • wanneer en hoe begonnen?

    • constant of in aanvallen?

    • pijn bij wakker worden of optreden in loop van de dag?

    • wordt de pijn erger?

    • hoelang duurt een aanval?

    • voelt u de aanval aankomen?

    • treden aanvallen op in weekends/vakanties?

    • kan er een oorzaak zijn?

  • plaats

    • waar heeft u de meeste pijn?

  • aard

    • stekend

    • kloppend of bonzend

    • drukkend

    • beïnvloedende factoren

    • wordt de pijn erger

    • bij inspanning

    • emoties

    • bukken

    • fel licht

    • lezen

    • TV kijken

    • tijdens menstruatie

  • wordt de pijn minder erg

    • innemen van pijnstillers of andere medicaties

    • goede nachtrust

    • massage van nekspieren

  • bijkomende klachten en verschijnselen

    • lichtflitsen

    • plots slechter zicht

    • tintelingen in gezicht, armen of benen

    • verlammingen of krachtverlies in armen of benen

    • bijzondere geur

    • tijdens aanval

      • lichtschuwheid

      • slechter zicht

      • overgeven

      • trandend, rood oog

      • loopneus

      • krachtverlies van armen of benen

      • duizeligheid

      • oorsuizen

      • dubbelzien

    • koorts

    • elders pijn behalve in hoofd

  • hoofdpijn in de familie

  • medicijngebruik

  • gebruik van alcohol/drugs

  • vroegere ziekten, opnames, operaties

  • psychoproblematiek (respect voor patient)

Migraine

• Anamnestisch

  • aanvalsgewijs

  • vooral in weekend/vakanties/tijdens menstruatie

  • voelt aanval komen met prodromen (lichtflitsen, slecht zien, tingelingen, verlammingen)

  • misselijkheid en braken

  • lichtschuwheid

  • familiaal voorkomen migraine

• Klinisch geen bijzondere bevindingen

Spanningshoofdpijn

• Anamnese

  • continu aanwezig

  • vanuit nek naar voorhoofd

  • als een band rond het hoofd

  • na spanning of emoties

  • na lang lezen of TV kijken

  • afhankelijk van houding (ontspannen gaan liggen doet pijn verminderen)

• Klinisch

  • druk met duim+wijsvinger t.h.v. occiput bij aanhechting van m. trapezius

  • druk t.h.v. mastoid links en rechts, indien dit meer pijn doet dan t.h.v. occiput dan is het geen spanningshoofdpijn, druk t.h.v. trapezius is pijnlijker

  • bepaal visus

  • een niet gecorrigeerde refractieafwijking kan spanningshoofdpijn veroorzaken

• Behandeling

  • R/ amitriptyline 10 mg DT/ tab. d. t. d. no 15 S/ Eén tablet voor het slapen gaan