Chirurgische toegangswegen

Coming soon

Coronale approach

Inleiding

Methode voor toegang tot:

• Upper - midface

• Arcus zygomaticus

• TMJ

Weinig litteken indien incisie mooi in haarstreek kan verborgen worden.

Lagen van de SCALP:

• Skin

• subCutaneous tissue

• Aponeurose & spier (galea)

• Loose area

• Pericranium - periost

Relevante spieren:

• M. frontalis

• M. occipitalis

• M. auricularis

De aponeurose breidt uit naar lateraal in de temporoparietale fascia. Naar mediaal loopt deze intermediair uit tussen m. frontalis en m. occipitalis.

De temporoparietale fascia ligt het net onder het subcutane vet. Deze bestaat uit:

• De superficial temporal fascia:

  • Is de laterale extensie van de galea

  • Is continu met SMAS

  • Ligt net subcutaan en dus moeilijk te identificeren

  • Hier OP ligt de a./v. temporalis superficialis

  • Hier IN ligt de ramus temporalis n. facialis

• Subgalea fascia

• Temporalis fascia

  • Is een verderzetting van het pericranium

  • Ligt OVER de m. temporalis

  • T.h.v. de supraorbitale rim splitst deze in een oppervlakkig en diep blad.

    • Oppervlakkig blad loopt naar de buitenzijde van de arcus

    • Diep blad loopt naar binnenzijde van de arcus

    • Tussenin: superficial temporal fat pad

  • Hier ONDER ligt de temporal portion van de buccal fat pad (bichat). Deze scheidt de m. temporalis van de arcus.

Ramus temporalis/frontalis n. facialis

De ramus temporalis van de n. facialis bezenuwt:

• M. frontalis

• M. corrugator

• M. procerus

• M. orbicularis oculi (gedeeltelijk)

Bij uitval van ramus temporalis kan patient de wenkbrauw niet eleveren en is het voorhoofd vlak verstreken (geen rimpels meer zichtbaar).

De ramus loopt deels doorheen de parotis en treedt uit net onder de arcus. Dit op een traject van 0.5 cm onder tragut tot 1.5 cm boven laterale wenkbrauw (= lijn van Pitanguy). Gaat over de arcus ongeveer op 2 cm anterieur van de meatus externus (variatie van 0.8-3.5 cm). Loopt dan diep IN de temporoparietale fascia. Gaat IN de m. frontalis ongeveer 2 cm boven de supraorbitale rim.

Mediale orbita

Ossale delen:

• Processus frontalis (van de maxilla)

• Os lacrimale

• Os ethmoidale (lamina papyracea)

• Os palatinum

• Os sphenoidale (ala minor)

Wordt in drie delen opgesplitst: anterior, middle, posterior

Anterieure orbita:

• Processus frontalis (maxilla)

• Processus maxillaris (os frontale)

• Os lacrimale

  • Fossa lacrimalis bevat de traanzak (saccus lacrimalis)

    • Ligt achter de crista lacrimalis anterior

    • Ligt voor de crista lacrimalis posterior

  • Loopt uit in de ductus lacrimalis doorheen laterale neuswand naar de meatus inferior

Middenste orbita:

• Lamina papyracea van het os ethmoidale

• A. ethmoidalis anterior en posterior, verlopen door sutura fronto-ethmoidale

• Foramen ethmoidale anterior ligt 24 mm achter de crista lacrimalis anterior

• Foramen ethmoidale posterior ligt 36 mm achter de crista lacrimalis anterior

• N.B. canalis opticus ligt ongeveer 42 mm acter de crista lacrimalis posterior

Foramen ethmoidale anterior en posterior

Posterieure orbita

• Dik bot rondom het foramen opticum en de fissura orbitalis superior

• Os sfenoidale

Techniek

• Stap 1: aftekenen incisie en voorbereiding

• Stap 2: incisie en hemostase

• Stap 3: coronale flap in subgalea laag (net boven periost blijven)

• Stap 4: 4 cm voor de supraorbitale rim maak je een subperiostale flap en prepareer je de arcus zygomaticus

• Stap 5: Subperiostale preparatie van periorbitale regio

• Stap 6: Vrijleggen fossa temporalis

• Stap 7: Vrijleggen TMJ, condyl, ramus

• Stap 8: oogsten craniale greffe

• Stap 9: sluiten

Verschillende vlakken mogelijk om te disseceren

• Direct subperiostaal, hierbij kom je de m. temporalis tegen net onder de linea temporalis superior

• Subgaleaal, hierbij blijft pericranium intact. Dit kan je later nog gebruiken als rotatieflap

Stap 1: aftekenen incisie en voorbereiding

• Liefst 4 cm achter haarlijn

• Uitgebreidheid incisie

  • Geen noodzaak om arcus vrij te leggen: incisie tot bovenaan helix

  • Wel noodzaak om arcus vrij te leggen: incisie tot oorlel

• Maak niet uit hoever naar achter de incisie ligt, maakt wel uit hoever je de ontspanning maakt

• Eventueel golvende incisie en krasjes plaatsen om terughechten makkelijker te maken, minder tractie

• Scheren kan, alternatief is dotjes maken

Stap 2: incisie en hemostase

• Meeste bloedverlies bij start en op einde ingreep

• Methodes om dit te beperken

  • Injectie LA met adrenaline subgaleaal

  • Running suture prolene 2.0 anterieur en posterieur van incisie en terug verwijderen bij sluiten

  • Cauteriserend mes gebruiken maar risico op schade haarfollikels

  • Raney clips plaatsen op wondranden van de scalp

Incisie doorheen

• Huid

• Subcutis

• Galea: het subgaleaal vlak klieft makkelijk en kan stomp met de vingers gescheiden worden

Periost blijft dus intact. Je kan vervolgens scheiden tot aan de linea temporalis superior. Hier kom je op de superficiale laag van de temporale fascia (het periost of pericranium loopt over in de fascia temporalis). Eventueel kan je preauriculaire incisie verlengen zo nodig.

Stap 4: coronale flap en exposure van arcus

• Zolang uw subgaleale flap lateraal nog vast zit thv linea temporalis superior zal je veel tractie ondervinden. Kan je dus vrijmaken tot op de fascia temporalis.

• Lateraal probeer je OP de superficial temporal fascia te blijven en ONDER de temporoparietal fascia.

• Net voor het oor kan je incideren doorheen de superficial temporal fascia om zo toegang te krijgen tot de arcus. De incisie maak je 45 graden naar boven tot deze verbonden is met de anterieure incisie

  • Zodra je de superficial temporal fascia doorneemt komt de temporal fat pad tevoorschijn. Hou deze intact. Zo niet, heb je risico op atrofie en temporal hollowing.

  • De ramus frontalis ligt dan in je flap, je werkt dan in een vlak onder de ramus frontalis.

• Nu krijg je als het goed is zicht op de laterale zijde van de arcus, het corpus van os zygoma en de laterale orbitale rim.

Stap 5: subperiostale preparatie van periorbitale regio

• De supraorbitale neurovasculaire bundel verhindert het verder disseceren. Je kan deze bundel vrijleggen en eventueel losmaken uit de supraorbital notch middels piezo en raspatorium. Je kan dan verder subperiostaal werken tot IN de orbita.

• Het insnijden van het periost op glabella kan je beter zicht geven op de mediale orbita en sutura frontonasalis.

Het verder vrijleggen geeft zicht op:

• Laterale orbitawand

• Mediale orbitawand

• Orbitabodem (via laterale toegang)

Je kan nu de a. ethmoidalis vrijleggen eventueel doornemen. Ook de a. ethmoidalis posterior kan in zicht gebracht worden. In extremis is de neustip te bereiken.

Stap 6: fossa temporalis

• Deze kan vrijgelegd worden door het strippen van de anterieure zijde van de m. temporalis van os temporale

Stap 7: toegang tot TMJ

• Indien nodig kan het TMJ bereikt worden en het kapsel geopend.

Stap 8: als botreffes nodig zijn kan een craniale greffe geoogst worden

Stap 9: sluiten in lagen.

• Het periost is vaak moeilijk te repositioneren maar kan met enkele steken teruggeplaatst worden indien deze niet nodig was voor het afdichten van de sinus frontalis.

• Nogmaals adequate hemostase verrichten na verwijderen van de Raney clips.

• Scalp wordt gesloten met vr 2-0 en huidnietjes na het achterlaten van tweetal 8Ch drains.