Dentoalveolaire chirurgie
Fysiologie en farmacologie van bloedstolling
Klonter gevormd door 2 processen
Vorming van klonter bij trauma/chirurgie maar ook pathologisch: MI, CVA,...
Anithrombotica op niveau van plaatjes of stollingsfactoren
Anticoagulantia: inhibitie stollingsfactoren
Preventie en behandeling veneuze thromboembolie (DVT, longembool)
Preventie van beroerte bij VKF
Anti-aggregantia: inhibitie plaatjes
Preventie/behandeling arteriële thrombose (CVA, MI)
Anti-aggregantia versus anti-coagulantia
Anti-aggregantia
Preventie van MI, ischemisch CVA, perifeer arterieel lijden
Primaire preventie: verbetering CV-risicoprofiel
Secundaire preventie: bestaande coronaire ziekte
Aspirine
Inhibeert irreversibel cyclo-oxygenase 1 (COX1) van plaatjes
Clopidogrel, prasugrel
Inhibeert irreversibel P2Y12-receptor van plaatjes
Ticagrelor
Inhibeert reversibel P2Y12-receptor van plaatjes
Geen routinematige stollingstesten
Duale antiplaatjes therapie (DAPT): combinatie van aspirine en tweede anti-aggregans
Onderbreken bij coronaire stent kan leiden tot thrombose/MI
Enkel stoppen in overleg met behandelende arts
COX1-inhibitor wordt gebruikt in monotherapie
Primaire en secundaire preventie: levenslange inname
P2Y12-inhibitoren
Clopidogrel: na CVA
Clopidogrel + acetylsalicylzuur (DAPT)
1 maand na BMS (bare metal stent)
6 maand na DES (drug eluting stent)
Ticagrelor, prasugrel
Acute fase van een MI, nadien gedurende 1 jaar verder ter preventie nieuw MI/CVA
Effectiever dan clopidogrel
Steeds in combo met aspirine
Ticagrelor: 1 jaar na NSTEMI
Prasugrel: 1 jaar na STEMI
Levenslag acetylsalicylzuur
PAR-1 receptor-antagonisten
Acetylsalicylzuur + clopidogrel + vorapaxar
Enkel bij vroeger MI en perifere arteriële occlusie
Voorbeelden van COX1-inhibitor
Acetylsalicylzuur = Asaflow
Aspirine = Cardioaspirin
Voorbeelden P2Y12-inhibitoren
Clopidogrel = Plavix
Ticagrelor = Brilique
Prasugrel = Efient
Voorbeeld protease-geactiveerde receptor inhibitors (PAR-1-receptor antagonist)
Vorapaxar = Zontivity
Intraveneuze anti-aggregantia
Slechts in zeer selecte indicaties
Voorbeeld: abciximab = glycoproteĂŻne IIb/IIIa inhibitor
Tabel toegestane indicaties waarvoor terugbetaling RIZIV
Klasse
COX-1 inhibitor
P2Y12-inhibitoren
Drug
Aspirine
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Dose
80 mg or 100 mg1x/d
75 mg1x/d
5 mg or 10 mg1x/d
90 mg2x/d
Primaire preventie
Levenslang in hoog-risico patiënten
Tenzij aspirine allergie
Secundaire preventie na MI
Levenslang
1 jaar in combinatie met aspirine
1 jaar in combinatie met aspirine
1 jaar in combinatie met aspirine
Na electieve coronaire stent plaatsing
Levenslang
1-6 maand in combinatie met aspirine
Perifere arteriële vaatziekte
Levenslang
Tijdelijk na perifere stent implantatie
Secundaire preventie na ischemisch CVA
Levenslang
Levenslang maar niet samen met aspirine
Anti-coagulantia
Gebruikt in preventie van thrombo-embolie (CVA, longembolie, VKF, DVT) zowel primair als secundair
Vitamine K antagonisten (inhibitie II, VII, IX, X)
Coumarinederviaten
Niet voor primaire preventie van veneuze thrombo-embolie complicaties bij chirurgische patiënten
Wel voor
DVT en longembolen
Secundaire preventie
Preventie beroerte na VK
Preventie trombose bij metalen hartklep
Eerste keus bij hartklepprotheses (NOAC's gecontraindiceerd)
NOAC's (nieuwe orale anticoagulantia) = DOAC (direct werkende orale anticoagulantia)
Directe trombineremmer: dabigatran
Directe factor Xa-remmers: rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Zullen VKA's verdringen, behalve in primaire preventie van veneuze trombo-embolische complicaties bij chirurgische patiënten (uitz: electieve heup/knievervangingen), preventie thrombose bij mechanische hartklepprothese
Minder intracraniële bloedingen ivm VKA maar meer gastro-intestinale/mucosale bloedingen
Medicament
Enoxaparine e.a.
Fenprocoumon, warfarine, acenocoumarol
Dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Primaire preventie van veneuze thrombo-embolische events
Enkel voor electieve heup of knievervanging
Behandeling van DVT en longembool
1 mg/kg BID followed by VKA or NOAC
INR 2-3
Secundaire preventive van DVT en longembool
Tenzij contraindicatie voor VKA of NOAC
INR 2-3
Preventie van beroerte na VKF
Als bridging
INR 2-3
Preventie thrombose bij mechanische kunstklep**
Als bridging
INR 2,5-3,5
Apixaban
Heup/knie
Edoxaban
Na parenterale anticoagulantia behandeling > 5 dagen
Rivaroxaban
Heup/knie
Dabigatran
Heup/knie
SC LMWH (laag moleculair gewicht heparine)
SC peri-operatief gebruik en bij bridging
Enoxaparine, nadroparine
Niet voor secundaire preventie DVT/longembolen
Tenzij contra-indicatie voor VKA/NOAC
Is voorspelbaar dus geen monitoring nodig
Kan S.C. ipv IV
Inhiberende werking vnl via inhibitie Xa, minder IIa, nauwelijks IX, XI
Vnl gebruik ik acute fase (SC gebruik vb bij longembolie) in afwachting van orale antico
Korte halfwaardetijd waardoor gebruik als bridging van orale antico met lange halfwaardetijd (VKA) naar antico met korter halfleven
Dosis varieert volgens thrombo-embolisch risico (CHA2DS2-VASC score)
Therapeutische dosis: enoxaparine 1 mg/kg 2x/dag S.C.
Intermediaire dosis: enoxaparine 1 mg/kg 1x/dag S.C.
Profylactische dosis: enoxaparine 20 mg/dag S.C.
Voorbeelden van coumarines
Acenocoumarol = Sintrom
Fenprocoumon = Marcoumar
Warfarine = Marevan
Voorbeelden van NOAC's
Directe trombineremmers
Dabigatran = Pradaxa
Directe factor Xa-remmers
Rivaroxaban = Xarelto
Apixaban = Eliquis
Edoxaban = Lixiana
Voorbeelden van LMWH
Enoxaparine = Clexane
Nadroparine = Fraxiparine
VKA
NOAC
Farmacologische eigenschappen
Tegen multiple stollingsfactoren
Tegen 1 enkele
Trage aanvang inwerking
Snel bereik piekwaarde (0,5-4u)
Lang halfleven
Kort halfleven
Eng therapeutisch venster
Breed therapeutisch venster
Vnl klaring via lever
Vnl klaring via nieren (zeker Dabigatran)
Grote inter- en intraindividuele dosis-respons variabiliteit
Geringe dosis-respons variabiliteit zowel intra- als interindividueel
Voedselinteracties
Zeldzaam interactie
Vele medicatie-interacties
Geringe medicatie-interacties
Indicaties en contraindicaties
Breed spectrum aan indicaties
Beperkter indicatiegebied
Toepasbaar bij metalen kunstklep
Niet toegestaan bij metalen kunstklep
Toepasbaar bij valvulaire VKF
Niet toegestaan bij valvulaire VKF
Bloedingscomplicaties
Hoger risico op intracraniele bloeding
Lager risico
Lager risico op GI-bloeding
Hoger risico
Protectief voor acuut coronair syndroom
Mogelijk hoger risico op ACS igv Dabigatran
Zelden andere nevenwerkingen (huidnecrose)
Dyspepsie (dabigatran)
Labotesten
INR
Geen standaard test
Regelmatige monitoring via INR ndz
Vaste dosis zonder meting
Antidotum
vitamine K1
Nog in ontwikkeling en zeer duur (Praxbind)
Peri-procedureel managment
Lange preop onderbreking (5 dagen)
Korte preop onderbreking (max 2 dagen preop)
Bridging soms noodzakelijk
Geen bridging noodzakelijk (zeldzaam in THK/MKA)
Patiënt
Wijziging leef/voedingsgewoonten ndz
Minder aanpassen levensstijl ndz
Incidentie van enkele aandoeningen waarvoor anti-coagulantia worden gebruikt
VKF
Functionele en structurele afwijking in voorkamer met ontstaan van trombus. Kan emboliseren naar hersenen met CVA. Risico afhankelijk van comorbiditeit van patiënt
Globale preventie van 0,4 tot 1%
Neemt toe met leeftijd
Ouder dan 80 jaar: tot 8%
Vormen van VKF
Niet valvulaire VKF
Valvulaire VKF: reumatisch kleplijden of status na klepchirurgie
Incidentie ischemische CVA/TIA bij patiënt met VKF
Gemiddeld 5%/jaar
Volgens CHADS2 score variëren van < 2% tot >18%
Antico bij patiënten met VKF vanaf 1 punt, uitgezonderd vrouwen < 65 jaar ("lone VKF")
Geschat jaarlijks thrombo-embolisch risico zonder antistolling
Bij acute veneuze thrombo-embolie: eerste maand 40%, 2-3e maand 10%
Bij recurrente veneuze thrombo-embolie: 10-15%
Bij VKF: 4-5%
VKF + voorafgaande embolie: 12%
Bij mechanische hartklepprothese: 10-25%
Bij recente arteriële thrombo-embolie: eerste maand 15%
INR
Effect van anti-aggregantia niet gevolgd door labo-waarden/INR
Effect NOAC niet via INR
Effect van coumarine via INR (international normalized ratio)
Wordt door labo berekend via patiënt PT/controle PT
De ISI waarde wordt bekeken door kalibartie PT reagens tov internationale referentie (door WHO ontwikkeld)
Meestal tussen 2.0-3.0
Geeft info over
Therapeutische range van antistolling
Correct tussen 2.0-3.0
Tussen 2.5-3.5 voor kunstkleppen
Te veel ontstold met verhoogd risico op perop bloeding
Sub-therapeutisch met onvoldoende beveiliging
Praktisch moeilijk te regelen
30,8% correct geregeld
12,8% te laag
56,4% te hoog
Interacties met medicatie
Antibiotica
Potentiatie van VKA door volgende antibiotica
Amoxicilline (met of zonder clavulaanzuur)
Tetracyclinen (vnl doxycycline)
Erythromycine
Metronidazole
Ciprofloxacine
Co-trimoxazol
Isoniazide
Azitromycine
Claritromycine
Levofloxacine
Chlooramfenicol
Norfloxacine
Ofloxacine
Verschillende mechanismen
Afname van vit. K producende micro-organismen in colon
Remmen van vitamine K-epoxidereductase => afname biologische beschikbaarheid vitamine K
zowel door antibiotica als VKA
Inhibitie cytochroom P450 => remmen metabole klaring VKA
Toename van INR 3-7 dagen na antibioticagebruik
Endocarditis profylaxe wordt niet beĂŻnvloed en kan veilig plaatsvinden
NSAIDS
Anti-epileptica
Thyreostatica
Azolen
Antiretrovirale middelen
Amiodaron
Statinen
Vitamine K antagonisten en INR
Reduceren progressief stollingsfactoren II, VII, IX en X
Pas volledig effect indien gelijkmatige daling van alle vit. K-afhankelijke stollingsfactoren tot 10-35% van normale
Ongeveer 1 week na starten (afh. van plasmahalfleven van gebruikte coumarine)
Veroorzaken ook snelle daling van proteĂŻne C en S
Verhogen niet het bloedingsrisico, wel eerder sepsis en thrombose
Bloedplaatjes
Min. 50.000 plaatjes/microliter als minimum
Hieronder transfusie overwegen
Hoog risico onder de 20.000 plaatjes
Geen labotesten die thromboserisico meten/testen
Labotesten bij congenitale hematologische aandoeningen
Via hematologie/pediatrie voor te bereiden op operatie (via opname)
Problematiek van nabloedingen in de MKA-praktijk
Immobilisatie en langdurige narcose = probleem
DVT, risico op trombose
Comorbiditeiten met hoog spontaan risico op trombose
Onderliggende risicofactoren
OSAS
Kanker
Obesitas
Roken
Zwangerschap
Hypercoagulabiliteit
Vroegere DVT of longembolen
Orale anticonceptie
Sikkelcelanemie
Congenitale trombofilies en/of congenitale hartgebreken
Langdurige therapie met corticoĂŻden
Acute risicofactoren
Nefrotisch syndroom
Dehydratatie
Shock
Ernstige infecties of sepsis
Immobiliteit
Orthopedische traumata
Aanwezigheid van centraal veneuze catheter
Type chirurgie-anesthesie
Mechanisch ventilatie
Aanleggen van afklemmende tourniquets
In MKA willen we geen thrombose van micro-anastomose/hypoperfusie
Gebruik langdurige SC LMWH als trombo-embolie-profylaxie en steunkousen
Risico op trombo-embolisch event wordt berekend (Caprini-score)
Probleem thrombose is groter dan probleem nabloeding in MKA
Longembool verhoogt mortaliteit tijdens opname
Nabloeding zelden oorzaak van mortaliteit
Liever veiligere thrombosepreventie dan bloedingspreventie
Risico's van nabloeding
Hb en Hct daling met shock en daling weefseloxygenatie (< 7 g/dL)
Risico voor luchtwegprobleem, mondvloer/hals
Verstoring wondheling
Risico op nabloeding minimaliseren met minimale interferentie van behandeling cardioloog/huisarts.
Extractie-therapie
Retrospectieve studie 1718 patiënten in UZ leuven: slechts 7 nabloedingen
304 patiënten met bloedverdunner (17,7%)
Bij 5/7 patiënten richtlijnen niet gevolgd
Extractie onder antiaggregantia is veilig (zowel mono als duale therapie) dus niet stoppen bij juiste indicatie
Bloedverlies in MKA
Verlies uit 1 arterie van 1 mm diameter
0,2 ml/hartslag
70 slagen/minuut
14 ml/minuut
420 ml/30 minuten
Behandeling: tamponade
Postoperatieve bloedingen
Door pseudoaneurysmata in verloop a. maxillaris
Tussen 3-14e dag postop
Anterieure epistaxis, posterieure epistaxis, oraal bloedverlies
Kan massief zijn
Bij grotere ingrepen evt DAPT wijzigen, iom behandelende arts
DAPT bij grote ingreep doet bloedverlies toenemen met 30-50% maar verhoogt mortaliteit niet (tenzij intracraniële chirurgie)
Brilique, Efient, Plavix slechts tijdelijk na MI/stent
Niet stoppen maar evt niet-dringende ingrepen uitstellen tot behandeling met anti-aggregantia is afgelopen
Klinische terminologie
Ecchymose: bloeduitstorting in huid/slijmvliezen, bruising
Hematoom: bloeduitstorting in huid, onder huid/weefsels, bloedgezwel
Hemorrhage: actieve bloeding
Oozing: sijpelen (tot 24u postop)
Aandachtspunten
Verdachte hematomen bij kind: battered child syndrome
Bloeding uit oor: trauma oor, schedelbasisfractuur, condylusfractuur met penetratie meatus acousticus externus
Etiologie arteriële bloedingen in MKA
a lingualis
Ingrepen van tong
Ingrepen van mondbodem
Perforatie van linguale cortex bij implantaatplaatsing
a. facialis
Kinplastiek
BSSO
a. alveolaris inferior
Plaatsing implantaat
Perforatie canalis mandibulae
Aneurysma corpus mandibulae
Cryotherapie van spyx
BSSO
Tijdens de split
I.g.v. Obwegeser split
a. palatina major
Vrijleggen hoektanden
Apexresectie palatinaal
Gingivale greffe palatinaal
Extracties molaren bovenkaak
Parodontale chirurgie
SARPE-TPD
Mondvloerhematoom kan tot asfyxie leiden
Risicofactoren op nabloedingen
Voorzorg gebonden factoren
Infectieuze load
Infectie
Parodontitis
Gingivitis
Tandsteen
Mondhygiëne
Voeding
Laattijdig stoppen met anti-thrombotica
Interferentie met medicatie
Gelijktijdig gebruik azolaat bevattend antischimmel
Cephalosporines (2e-3e gen.)
Isoniaziden
Macroliden
Metronidazole
Rifampicine
Sulfonamiden
=> kunnen warfarine inhiberen en INR doen stijgen
Roken
Patiënt gebonden factoren
Aangeboren afwijkingen
Hemofilie A of B: factor VIII te kort
Von Willebrand ziekte: VWF is ewit dat rol speelt in aggregatie BP's en transporteiwit is voor FVIII
Hematologische aandoening
Verworven aandoeningen
Chronische nierinsufficiëntie: daling functie bloedplaatjes
Leverfunctiestoornissen: daling stollingsfactoren
Child-Pugh classificatie
MELD-score: model for end-stage liver disease
Vaak groot probleem zelfs met normale INR
Vit. K-deficiëntie: vb alcoholici: daling stollingsfactoren
Hematologische aandoeningen
Leukemie
Trombocytopenie
Intra-orale AV malformaties (vnl intra-osseuze)
Voorschrijver/Patiënt gebonden factoren
Anti-trombotica
Anti-aggregantia
Anti-coagulantia
Cumulatieve effecten van duale anti-aggregantia therapie
Cumulatieve effecten van VKA en LMWH
Foutieve dosissen!
Andere medicatie of voeding die interfereert
Bridgen terwijl het niet nodig is
Procedure gebonden factoren
Schending chirurgische principes
Zorgvuldigheid hemostase
Zorgvuldigheid waarmee bloedvaten worden afgebonden
Scherpe wondranden
Hoeveelheid vasoconstrictor in LA
Residu inflammatoir en granulerend weefsel in de wonde
Zorgvudligheid wondsluiting
Keuze hechtdraad
Verhinderen trauma door tongbeweging
Gebruik van topische hemostatica
Uitgebreidheid procedure
Beperkte tandheelkundige ingreep zo mogelijk tot 1 kwadrant
Beperkt aantal tandheelkundige extracties tot max 3 tanden
Afkoeling patiënt
Nazorg-gebonden factoren
Te vroege herstart anti-thrombotica
Interferentie met andere medicatie (let op met pijnstilling! vb NSAID + betablokker + SSRI + onderliggend lijden)
Roken
Alcoholgebruik
Mechanisch peuteren aan wonden
Overdadig spoelen
Niet dichtbijten op compres gedurende 20-30 min onmiddellijk na ingreep
Trauma wonde tijdens tanden poetsen
Beleid
Aangeboren afwijkingen
Altijd en obligaat: voorafgaand overleg met pediater, hematoloog, cardioloog
Verworven afwijkingen
Voor tandarts: overleg met huisarts
Voor MKA-arts: te kennen
Inzake anti-trombotica
Voor tandarts: indien niets wijzigt, volg schema met richtlijnen
Voor MKA: vaak overleg met internist en anesthesist
Richtlijnen anti-aggregantia (www.bloedverdunners-tandheelkunde.be)
Richtlijnen orale anti-coagulantia (www.bloedverdunners-tandheelkunde.be)
Extractiebeleid bij patiënten onder anti-aggregantia of onder anti-coagulantia
veilig zonder stoppen anti-aggregantia
Veilig zonder stoppen VKA indien INR niet hoger dan 3 of onder 3,5 bij mechanische hartklep
NOAC: ochtend van extractie dosis overslaan, na ingreep herstarten volgens gebruikelijk schema indien goede hemostase
Geen significant meer bloedingen tijdens/kort na de ingreep
Wel significant hoger aantal bloedingen op dag 7 postoperatief
Rationale
Geen prospectieve studies
Zonder stoppen meer bloedingen maar te controleren met lokale maatregelen
Ingreep niet uitvoeren op piek-plasmaspiegel maar op dalspiegel (net voor volgende inname)
N.B. bij nierinsufficiëntie kan dalspiegel toch nog hoog zijn
Risico op mucosale bloeding is hoger
Korte halfwaardetijd
Perop goede hemostase is dus belangrijk
Hechten
2-4 dagen 3 keer per dag spoelen met exacyl
NSAIDs vermijden, wel paracetamol, tramadol
Bridging
Meeste nabloedingen in bridging fase => daarom af te raden om te bridgen
Ingreep beperken zodat bridging niet nodig is
Def: onderbreken antico en peri-operatief overbruggen met heparine of LMWH
Rationale: Vermijden trombo-embolische verwikkelingen
Meer risico op bloedingen
Algemeen:
VKA stopzetten 5-10 dagen voor ingreep
Na ingreep hervatten: 5-10 dagen later terug therapeutisch niveau
Voordat therapeutisch niveau is bereikt wordt er intraveneus of SC heparine geschreven
Huidig standpunt
Bridging met heparine voor onderbreking Marevan bij VKF patiënten is niet meer noodzakelijk
Patiënten met VKF en mechanische kunstklep: uitzondering en wel bridgen
VKF + zeer hoge CHADS2-score (congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd > 75 jaar, diabetes, voorgeschiedenis van CVA of TIA of DVT) >=5: uitzondering en wel bridgen
Zeer hoog risico op arteriële trombo-embolie of bloeding (carotisingreep, hartchirurgie, neurochirurgie, uitgebreide onco-chirurgie): wel bridgen
Zelfs als bridgen groter risico betekent: protaminesulfaat kan effect LMWH neutraliseren
Halfwaardetijd warfarine: 36-42 uur
Halfwaardetijd fenprocoumon: 96-140 uur
Halfwaardetijd Acenocoumarol: 8 uur
Perioperatieve onderbreking met NOAC's: nooit overbruggen met heparines in tandheelkunde/MKA
Bridging schema MKA
Tijdstip van stoppen VKA afhankelijk van halfwaardetijd VKA
Marcoumar (fenprocoumon): 7-10 dagen
Marevan (warfarine): 5 dagen
Sintrom (Acenocoumarol): 4 dagen
LMWH preop starten zodra INR < 2 (of 2,5 bij metalen hartkleppen), dagelijks
Halfleven 3-6 uur, dosis-independent
Klaring via nieren
Cave nierinsufficiëntie: langere halfwaardetijd
Geen LMWH ochtend van de ingreep
Na ingreep LMWH herstarten vanaf 8u na de ingreep ifv bloedingsrisico
VKA 24-48 uur herstarten na ingreep aan gebruikelijk schema
Controle INR 4-6 dagen na herstart
LMWH terug staken zodra 2x INR van 2 of na 2x meten van therapeutisch INR
Bridgen bij NOAC's is niet noodzakelijk
Waarom is er hoger risico op bloeding bij bridging?
Twee periodes van verhoogde bloedingskans (figuur)
2 periodes van verhoogde bloedingskans
Vroeg pre-operatief
Cumulatief effect resterend actief VKA + actief geworden proteine C en S (natuurlijke anti-coagulans) + opgestarte LMWH
Halfwaardetijd van vitK verschilt sterk van LMWH waardoor cumulatie mogelijk wordt
Opgelet dus voor "vervroegen" operatie tijdens bridging
Laattijdig postoperatief
Simultaan LMWH + Marcoumar
Pas staken LMWH indien 2x INR van 2
Waarom postoperatief nog LMWH geven als Marcoumar wordt herstart?
Marcoumar onderdrukt prot. C en S maar hebben verschillende kinetiek
Na herstart marcoumar nog onvoldoende anticoagul effect maar wel reeds teruggevallen prot C + S => verhoogd trombose-risico
Chirurgische hemostase
Via compressie, tamponade, hechten, afbinden, elektrocoaguleren
Juiste keuze botsnijdend instrument
Zaag
Beitel
Laser
Piezo
Gebruik warme H2O2 3% is hemostatisch
Lokale anesthesie met vasoconstrictor
Perop goede zichtbaarheid maar kan postop bloeding geven
Bij revisie bloeding nooit vasoconstrictor gebruiken
Eventueel volgende
Gaastampon in Whitehead's varnish of jodoform-vaseline in alveole met tamponstopper Luniatchek + overhechten met zijde.
Gaas & hechting verwijderen na 1 week
Whitehead varnish: R/ jodoform 10g, benzoë 10g, styrax (plantaardige harssoort) 7,5g, tolu blasum 5g opgelost in ether en met ether aangevuld tot 100 ml
Jodoform vaseline: R/ jodoform 5%, sulfathiazol, vaseline aseptisch bereid, in koelkast bewaren
Vaseline-verband (petrolatum)
Steriel verpakt in metalen doosje
Optamponeren wonden of botcaviteiten na marsupialisatie cysten
Zelfhardende zinkoxyde pasta (Septo-pack, Coe-pack)
Consistentie van putty
Steriel verpakt
Protectief verband op wonde
Zelf/labo gemaakt plaatje in bovenkaak op gipsmodel
Bevestigen met extensies rond tanden
Met schroeven in palatum
Perizygomatische draden
Indien valse klonter: eerst verwijderen voor goed zicht + localisatie en type nabloeding
Evt opnieuw lokale anesthesie
Goed curetteren alveole
Wortelresten verwijderen indien geen gevaar op zenuwschade
Gingivabloeding coaguleren
Hemostase in de alveole
Meeste postop bloedingen zijn mucosaal
Topische hemostatica
Als adjuvantia, niet als vervanging van chirurgische hemostase
Passief via mechanische werking
Netwerk voor aggregatie bloedplaatjes + vormen stabiele klonter => activatie extrinsieke stollingspathway
Dierlijke gelatine
Gelfoam: poreus, plooibaar, oplosbare gelatinespons
Van varkenshuid
Kan 40x zijn gewicht in bloed opzuigen
200% expansie
Mechanische matrix voor plaatjes
Liquefactie na 7 dagen
Vb: Spongostan, Gelita, Curaspon dental, Willospon, Gelatamp
Bindt aan weefsel
Zet uit na contact met bloed
Directe werking op stollingscascade: direct thrombine vorming
Absorptie na 4-6 weken
Cave: allergische reacties, interferentie botheling
Gebruik als gelatinesponsjes
Niet tegen zenuw gebruiken
Weinig antigeen
Cellulose
Surgicel, Surgicel Nu-Knit
Geoxideerde cellulose uit plantaardige cellulose
Lage pH
Niet tegen de nervus leggen
Hemostase op 3 manieren
denaturatie proteĂŻnes in bloed
mechanische activatie stollingscascade
lokale vasoconstrictie
Zet uit tot 7x eigen gewicht
Interageert met plaatjes en proteĂŻnen
Resorbeert na 4-8 weken
afh van hoeveelheid, mate van bloedabsorptie, soort weefsel
Complicaties
Vreemdlichaamreacties
Interferentie botheling
Infecties
Caustisch
=> best verwijderen zodra hemostase bereikt
Rundercollageen
Avitene sheets, UltrafoamTM sponsen
Gezuiverd rundercollageen
Zet niet uit
Werkt niet direct op stolling
Oppervlak waaraan plaatjes kunnen hechten
2-5 minuten tot hemostase
Absorptie in 3 maanden
Kan interferen met botheling
Niet bruikbaar bij trombocytopenie, wel bij heparine-gebruikers
In vorm van kompres, of spons
Polysaccharide sferen
Arista
Absorbeerbare drager met topisch hemostaticum
Polyurethaanschuim met 55% polyethyleenglycol (1,4 butaandiisocyanaat)
Volledig synthetisch coagurelend schuim
Mechanisme onduidelijk
Tamponade
Op gang brengen stollingscascade
Betere visco-elasticiteit dan gelatine/collageen
Compressie mogelijk
Nat nog te hanteren
Chitosan (Hemcon)
Polysaccharide polymeer van glucosamine
Derivaat van crustaceae (vb garnalen)
Sterk positief geladen
Trombocyt/erythrocyt is negatief geladen
=> adhesie plaatjes
Vormt visceuze klonter
Botwas/bonewax
Samengesteld uit bijenwas, parafine, isopropylester, palmitinezuur
Voor bloedingen uit spongiosa
Bolletje op ladmore/williger en zo induwen in bot
Resorbeert niet
Complicaties
Kan allergie/granuloom geven
Kan interfereren met wondheling
Vreemdlichaamreactie
Infectie
Neurinomen indien contact met nervus!
Actieve agentia op basis van thrombine
Activeert intrinsieke stollingspathway
Topisch thrombine
Zet fibrinogeen aan tot productie v.e. fibrineklonter
Effectief in patiënten met beperkte stolling
Effectiever dan mechanische hemostatica
Duurder
Toediening via pomp, spray, verzadigde gelatine spons
Runder thrombine
Meest gebruikt
Minst duur
Gouden standaard
Gebruiksgemak
Bewaring op kamertemp
Poedervorm (mengen met zoutoplossing)
Kan immunolgische reactie uitlokken (via Factor V) na herhaalde toediening
Antistoffen bij 21,5% van patiënten
Recombinant thrombine
Frequent gebruikt
Bewaring om kamertemperatuur
Poedervorm (mengen met zoutoplossing)
Antistoffen in 1,5%
Veroorzaakt allergie
Humaan plasma-afgeleid thrombine
Zelfde efficiëntie als runderthrombine
Vloeibaar
Gekoeld
Duurste topische thrombineproduct
Risico op infectietransmissie (viraal)
Geen IV gebruik (kans op anafylactische shock)
Combinatiepreparaten
Vloeiende hemostatica
Uit varkens of runder gelatine met thrombine
Peroperatief voor problematische bloeding
Extreem duur, niet terugbetaald
Passief & actieve werking
Producten
Surgiflo: varkens gelatine + runder thrombine
FloSeal
Rundergelainte microgranules met humaan plasma thrombine en CaCl2!
Combinatie van thrombine + gelatine geeft soort pasta-consistentie (accurate toediening)
3 minuten preparatietijd (Floseal/Surgiflo)
Applicatie
Met injectiespuit
Smalle toegang geen probleem (vb schotwonde)
Veiligheid
Veilig & efficiënt
Na 10 mintuen volledige bloedingsstop in 94%
Geen complicaties
Fibrine sealants: fibrinogeen en thrombine
Verzegelen weefsels, sluiten bloedvaten, lymfevaten
Tissuecol
Tisseel
Adstringentia: hemostatische vloeistoffen
Hemodent (aluminium chloride)
Viscostat (20% ijzersulfaat bevattende gel)
Astringedent (15,5% waterige oplossing ijzersulfaat)
Astringedent-X (12,7% equivalente dosis ijzersulfaat en ijzersubsulfaat): zeer potent
Vooral bij apexresecties in botcaviteit
Indien geen contact met vitale structuren mogelijk is!
Antifibrinolytica
Inhiberen weefselfibrinolyse en stabiliseren zo thrombus
Tranexamine-zuur (Exacyl), 10x potenter dan e-aminocapronzuur
E-aminocapronzuur niet beschikbaar in België
Desmopressine
Analoog van vasopressine (ADH)
Verhoogt plasmaconcentratie factor VIII en vWF
Eerstekeus bij patiënten met hemofilie A of ziekte van von Willebrand type I bij spontane bloeding of vooraf aan chirurgie
Bij sommige congenitale afwijkingen: alternatief voor transfusie na chirurgie/bevalling
Bij hemostase-afwijking en nierinsufficiëntie: preventief te gebruiken maar nog geen RCT over
Alternatief: geconjugeerde oestrogenen (langere werking), erythropoëtine
Cirrose: preventief
Bij bloedingen veroorzaakt door acetylsalicylzuur, ticlopidine
Nabloedingen bij mondheelkundige ingrepen
Oorzaken
Lokale factoren
Voornaamste oorzaak
Gebrekkige perop hemostase
Onvoldoende compressie
Onvoldoende verwijderen granulatie
Vroegtijdig mondspoelen
Mechanische disruptie klonter
Roken
Geen hechting
Onvoldoende compressie
Overvloedig vasoconstrictor met rebound dilatatie
Medicatie en interacties
Onderliggende medische oorzaak
Profuse bloeding na verwijderen wijsheidstand
Botwas soms onvoldoende
Gebruik zuiger met licht
Bot crushen in lumen met amerikaan, fijne freer
Optamponeren en wachten
Cave: druk op nervus
Palatum/bovenkaak
Drukverband Copack met plaatje
Cave vasoconstrictie rond arteria palatina
Bij apex van molaar en verbinding naar sinus kan bloeding foutief als posterieure neusbloeding worden gediagnosticeerd
Maatregelen
Controle bloeddruk
Vermijden liggende houding eerste uren postop
Snuitverbod
Spoelverbod
Compressie
NSAID vermijden indien interactie mogelijk
SSRI vermijden
Gebruik piezo voor osteotomie
ultrasone tip met 2 oscillatietypes op verschillende frequentie
cavitatie van bot in de zaagsnede
temperatuursverhoging tussen 47°C en 70°C
Hemostase van weke delen
Overhechten, elektocoagul, monopolaire/bipolaire, applicatie van druk, geduld & tijd
Aluminiumchloride
20% ijzersulfaatgel
Adstringentium
Coagulatie bloedvaten of afbinden
Gebruik laser ter excisie/ablatie
Behandeling van een nabloeding na tandheelkundige extractie
Vaststellen plaats van bloeding
Goede lichtbron
Chirurgische zuiger
LA zonder vasoconstrictor
Valse klonter verwijderen met gazen
Geruststelling patiënt
Compressie door dichtbijten op compres
Wondtoilet
Aanpak oorzaak
Voorafbestaande gingivitis met losscheuren gingiva (door onvoldoende syndesmotomie)
Locatie
Apicale arterie
Zeer zeldzaam
Alleen bij onderwijsheidstanden
Indicatie voor tamponade alveole
Resorbeerbaar (vb Surgicel)
Niet-resorbeerbaar (vb Jodoformgaas)
Stevige sutuur met zijde
Alveolewand
Oude geinfecteerde alveole
Eerst curretage
Zuiveren met H2O2 3%
Uitspoelen met fysiologisch
Tamponade met jodoformwiek in terramycine/whiteheads
Stevige hechting
Gingiva
Na behandeling 20-30 minuten dichtbijten op gaasje met Exacyl
Bij laattijdige bloeding:
Toedienen antifibrinolyticum
Exacyl 2 tabletten 3x/d
Exacyl 10 ml 3x/dag 3 dagen (voorzichtig lokaal, evt doorslikken)
Antibiotica
Single tooth risk assessment
Extractie aangewezen indien:
Parodontaal
Recurrente periodontale abcessen
Endo-paro probleem
Aanhechtingsverlies tot aan de apex
Endodontisch
Wortelperforatie in apicale helft van de wortel
Periapicale laesie bij stifttand
Dentaal
Verticale lange wortelfractuur
Factuur in midden van de wortel
Caries tot in het wortelkanaal
Functioneel
M3 zonder antagonist met periodontitis/cariës
Extractie te overwegen indien:
Parodontaal
Furcatieprobleem
Angulaire botdefecten
Horizontaal botverlies van >2/3 van de wortellengte
Endodontisch
Incomplete kanaalbehandeling
Periapicale pathologie
Aanwezigheid van zware stift/schroef
Dentaal
Uitgebreide wortelcariës
Profylactische maatregelen voor chemotherapie
Algemeen
Zeer tijdelijk en transient risico
Vermijden van infectie tijdens chemotherapie
Management
Extracties
Niet restaureerbare tanden
Uitgebreide parodontitis ( pockets > 6mm)
Partieel geimpacteerde tanden met pericoronitis
Acute geinfecteerde tanden
Wortelresten
Behouden van
Restaureerbare tanden
Tanden met grote maar soliede restauraties
Peri-apical opklaringen: endodontische behandelingen indien voltooid ten laatste 7 dagen voor chemotherapie
Volledig botgeimpacteerde elementen
Timing
Ideaal:
> 2 weken voor start van chemotherapie
Minimaal:
Onderkaak: 7 dagen
Bovenkaak: 5 dagen
Majeure chirurgie:
4-6 weken voor start chemotherapie
Profylactische maatregelen bij patienten onder immunosuppressiva
Patienten onder Enbrel of andere anti-TNF therapie:
Stop 1 week voor de ingreep indien molaarextracties
Stop 2 weken voor de ingreep bij meer uitgebreide botchirurgie
Impactie van hoektanden
Voorkomen
bovenkaak: 1-3% vd bevolking
2x meer bij vrouwen
Calcificatie 4-12 maand na geboorte, tegen 12 jaar normale positie
Langste ontwikkeling van alle tanden + moeilijkste eruptie
85% palatinaal geimpacteerd, 15% buccaal
Bilateraal is zeldzaam (1/10)
Geen associatie met Angle-classificatie
Onderkaak is zeldzaam, indien toch: zeer diepe impactie, evt verwijderen of transplanteren. Zelden succes bij vrijleggen+orthodontie
Klinisch onderzoek
Kroon vestibulair & laag
Evt palpeerbaar onder vestibulair oppervlak
Geen verschil bij inspectie van palatum tss links & rechts
apicaaltje, occlusale rx, OPG, CBCT
Kroon diep palatinaal of zeer hoog & diep in de kam
Geen verschil in dikte in palatum
Vlak (zelfs concaaf) jugum alveolare
Zoek naar anomalie van worteluiteinde
Apicaaltjes, occlusale rx, OPG, CBCT
Opgelet om dit orthodontisch in te lijnen, kan ankylotisch zijn
Kroon palatinaal maar makkelijk toegankelijk
Verschil in volume merkbaar links versus rechts van palatum
Orthodontie na chirurgisch vrijleggen nrml geen probleem
Radiografisch onderzoek
Apicalen
Occlusale Rx (bovenkaak)
OPG
CBCT
Volgende vragen beantwoorden
Ligging
Wortel/kroon anomalie
Andere oorzaak van non-eruptie
Incarceratie in cortex neus/sinus
Obstructie door cyste, odontoma, surnumerair element
Wortelresorptie buurelement (centrale + laterale inc.)
Apicalen
Occlusale Rx (bovenkaak)
OPG
CBCT
Volgende vragen beantwoorden
Ligging
Wortel/kroon anomalie
Andere oorzaak van non-eruptie
Incarceratie in cortex neus/sinus
Obstructie door cyste, odontoma, surnumerair element
Wortelresorptie buurelement (centrale + laterale inc.)
Behandelingsopties
Technieken
In situ laten + observatie
Bij oudere patient in edentate bovenkaak: goede keuze
Meestal toevalsvondst, zonder klachten
Indien last + problemen met prothese of indicatie voor IP: verwijderen hoektand geĂŻndiceerd
Extractie van geĂŻmporteerde hoektand
Indicaties:
In edentate/partieel edentate met klinische klachten
In zeer moeilijk gelegen hoektanden/ORD eruptie niet haalbaar, TAT onmogelijk
Indien resorptie van laterale incisief: afhankelijk van prognose van lat. inc.
Ofwel hoektand verwijderen ofwel lat. incisief
Bij zeer goede occlusie van laterale incisief en eerste premolaar
situatie aanvaarden
hoektand verwijderen + IP of TAT of brug
Orthodontisch boog sluiten
Boog sluiten met Schuchardt
Indien bilateraal: sluiten boog door retractie bovenfront + LF1 adv
Mesialisatie premolaren/molaren met OBA-ankers
Prothetisch
Uitneembaar
Brugwerk
Implantaat
Verwijderen obstruerende factor
Melkhoektand
Indien op 8-10 jaar geen resorptie melkhoektand + tipping aanwezig laterale inc. (door druk van kroon hoektand) = melkhoektand verwijderen
Nadien spontane eruptie (als kroon distaal van midden laterale incisief zit)
Odontoma
Surnumerair element
Vrijleggen ingesloten hoektand
Meest courante optie bij jonge patienten
Kans op succes afwegen tegen optie van TAT
Zeker indien diepe, moelijke, ongunstige ligging
Wortelresorptie aanwezig?
Voorkomen dat er compensatoire intrusie van buurelementen plaatsvindt
Techniek
Open
Gesloten
Benadering
Vestibulair
Palatinaal
Eruptie
Spontaan
Orthodontisch
Timing
Voor, tijdens, na orthodontisch uitlijnen
Aanhechtingspunt kroon
Pericoronaire ligatuur (lasso-techniek): verlaten
Gekleefde brackets vestibulair/palatinaal
Tractie-apparatuur
Vaste apparatuur
Losse apparatuur
mini-screws
Tractie-mechaniek
Naar bestaande dentitie
Naar orthodontische schroeven in het bot
Ruimte maken in de boog
Extractie eerste premolaar
Uitsluitend ikv ORD therapie
Zeker zijn dat hoektand vestibulair geretineerd is in gunstige positie
Indien palatinaal/dwars in proc. alv. => onvoldoende zekerheid dat inlijnen zal slagen als men premolaar verwijdert
Extractie laterale incisief
Distalisatie molaren
Protrusie bovenfront
Orthodontische RPE
SARPE
Autotransplantatie hoektand
transalveolaire transplantatie
heterotopische transplanatie
Transpositie hoektand
Vrijleggen van ingesloten hoektanden
op welke leeftijd hoektand in BK vrijleggen?
Volgens Ericson & Kurol gevaar voor resorptie i2 bij meisjes 11-12 jaar oud
Indien afgevormde wortel
kroon hoektand erupteert tegen i2 in mesiale hoek van 25°
Indien dit niet zo is: vrijleggen in afstemming met orthodontisch plan
Orthodontisch plaats maken voor of na vrijleggen
Nadelen van ORD extrusie na vrijleggen
lange duur van behandelen (2-3 jaar)
Onvoldoende gunstige ligging apicale einde (door deflectie)
risico op wortelresorptie
risico op vervorming proc. alv.
retractie van gingiva bij venstertechniek
verlitteking bij apicaalwaarts verplaatste lap
Techniek van vrijleggen
Vestibulaire ligging: Van Arsdale flap (oude techniek)
Kroong langs vestibulair met trapeziumflap naar apicaal
Horizontale incisie in vaste gigniva => vaste gingiva komt tegen cervix te liggen
Overliggend bot wegnemen met beitel/ronde boor, cave worteloppervlak
Flap apicaal inhechten met chroomcatgut/vicryl 4.0
Flap wordt wat geroteerd om te kunnen inhechten => dikke gingiva rond cervix
Perop bracket kleven,
indien zeer diep gelegen gebruik van gold chain
zoniet conventionele bracket/knopbracket
Wonde uitspoelen + Coepack (gefixeerd met vicryl rapide)
Indien zeer dichte relatie met wortel i2 geen coagul gebruiken
nooit decolleren boven cervicale rand => iatrogene ankylose
Zeer hoog vestibulair gelegen
gemodificeerde venstertechniek bij hoge impacties, kleven bracket in 2e tijd
Lokaal flapje in losse mucosa
geen Van Arsdale flap!
Vestibulaire ligging: V-Y plastiek
= Gemodificeerde Van Arsdale flap
Standaard upper bicuspid bracket evt met elastische tractieketting
Klassieke trapezium flap
in diepte losmaken van follikelzak, periost hoog insnijden voor apicale verplaatsing flap
Wegnemen overliggend bot
Flap aan kroon volgens lengte-as, gingiva verticaal insnijden in midden van flap => V-vormige flap
Trimmen van flap
Inhechten aan beide zeiden van de kroon
Evt hechting aan basis van de V indien te ruim ingesneden
Verticale incisie mag NIET tot in mucosa reiken
Hechting met chroomcatgut 4.0
Diepe midcrestale ligging: tunneltechniek (gesloten techniek)
Indien kroon diep ligt en gingiva aanpassing onmogelijk is
Trapeziumflap terugplaatsen na creeren van tunnel
Bracket met elastische tractieketting aan de ORD boog
Palatinale ligging: open of gesloten
adhv occlusale rx incisie bepalen
Met amerikaan weefsel oplichten en kroon palperen
Ovale/ronde incisie, excisie van palatinale gingiva die kroon bedekt
Geen grote flap die wordt teruggelegd!
Bot boven kroon verwijderden
Kleven bracket, indiep diepe imapctie = goldchain, evt twee brackets (vestibulair + palatinaal)
Hemostase met coagul (a. palatina)
Voldoende gingiva verwijderen zodat niet te snel terug toegroeid
Coepack gefixeerd met zijde/vicryl rapide
Soms plaatsen bracket in 2e tijd indien reeds wat spontane eruptie is opgetreden
Keuze brackets
Verleden: knopbracket + goldchain
Bracket met anderhalve circulaire open lus, vnl palatinaal interessant
Heden: klassieke bracket (bicuspid universal) dicht tegen incisale rand in de asrichting
snel aanbrengen soepele titanium draad
vrijheid om elastische tractie te moduleren door aanbrengen rond 1-2 of 4 hoeken van de bracket
Transbond van 3M kan je mee kleven in vochtig milieu
Eyelet met getwijnde metaalligatuur, vb bij tunneltechniek
Problemen bij ORD begeleiden
Ankylose
Buurtanden verplaatsen, hoektand niet
Indien Van Arsdale flap: niet zo erg want je kan nog TAT doen maar slechtere prognose
Indien palatinale ankylose: moeilijk want na TAT blijft er niet bedekte fenestratie achter = zeer ongunstig
Coe pack aanbrengen en hopen op goede heling
Evt onder LA licht hevelen => indien beweging ORD aanpassen en anders orienteren
Indien geen beweging => extractie overwegen
Diasteem gebruiken voor IP
In onderkaak diep geimpacteerd: ORD af te raden. Ofwel TAT ofwel extractie
Sekwestratie van bot
In palatum frequent maar nooit probleem: goede mondnhygiene en geruststelling
Indien thv distaal oppervlak laterale incisief: bij vrijleggen geen coagul gebruiken
Evt onder LA curreteren + sekwesters verwijderen
Onesthetische gingiva-adaptatie
Typisch bij Van Arsdale
Bij V-Y geen probleem
Recessie gingiva
Vooral bij venstertechniek
Recidief naar infra-occlusie
Vooral bij palatinaal ingesloten hoektanden
Resultaten
Geen systematic of meta-analyse
Te weinig cases
Te veel technieken
Geen definitie over "succes"
Geslaagd wanneer volledig ingelijnd
Gedeeltelijk geslaagd indien lichte infra-occlusie
Mislukt: na vrijleggen geen migratie
Becker & Chaushu (2003): geslaagd in 69.5% van bovenhoektanden bij leeftijd 20-47 jaar
Bij 12-16 jaar: 100% succes
Meesten verkiezen vrijleggen voor 15 jaar, indien 1 jaar na verwijderen melkhoektand geen spontane eruptie wordt gezien
Systematic reviews: geen voorkeur open versus gesloten.
Meer ankylose bij open techniek versus gesloten
Boven 30 jaar succespercentage van 41% en neemt verder af.
80% van orthodontisten zien wanneer een hoektand chirurgisch werd vrijgelegd en ingelijnd
Torque & tandinclinatie
Hoeveelheid aangehechte gingiva
Aansluiting in tandenboog
Kroonlengte
Slijtage kroon
Aanwezige recessie
Voorzichtig bij indiceren extractie premolaar, pas indien hoektand duidelijk erupteert
Oorzaken van falen
3 Factoren
Foutief localisieren + foute richting van tractie (3D diagnostiek)
Ondoelmatige ORD tractiemechaniek
Elastische tractie verbinden met ORD boog
Verankering binnen tandheelkundige boog
Onvoldoende botverwijdering rond de kroon
Ankylose hoektand
Praktisch: 4 groepen van oorzaken
Patiënt gerelateerd
Leeftijd
Therapietrouw
Inname van botombouw remmende medicatie
Tand gerelateerd
Ankylose
Wortelresorptie
Ectopische ligging
Wortelanomalie
Mechanische impactie in buurelement
Verankering wortel in sinus maxillaris
Verankering in neusbasis
Orthodontie-gerelateerd
Foutieve liggingsbepaling en foutieve tractie-richting
Niet vastgestelde wortelresorptie buurelement
Onvoldoende verankering
Inefficiente torque
Inefficiente apparatuur en mechaniek
Chirurgie gerelateerd
Foutieve diagnose positie en vrijleggen aan foutieve zijde
Onvoldoende vrijleggen bij open techniek
Monopolaire coagul van kroon-wortelovergang
Lasso-techniek
Beschadiging tand
Beschadiging buurtand
Afwezige afstemming met orthodontist
falende adhesieve techniek bracket
Onvoldoende verwijderen dikke vaste gingiva
foutieve beoordeling moeilijkheidsgraad van inlijning
Patient en tand gerelateerde kan je niet veel aan doen. Oorzaken van falen nauwkeurig diagnosticeren.
Naar een hernieuwde behandelingsstrategie na voorafgaand falen
Indien geen eruptie na chirurgisch vrijleggen
3D diagnostiek
Ligging
Schade buurelementen
Schade geĂŻmpacteerd element
Wortelanomalieën
impactie worteluiteinde in sinusbodem/neusbodem
Laterale schuine occlusale opname
Ankylose? Waarschijnlijk indien intrusie van buurelementen is opgetreden
Evt periotest
Iatrogene ankylose
Perop trauma aan kroon-wortel overgang
Beschadiging cement door instrumentatie/boor
Luxatie van element met beschadiging van PDL
Morsen van etsmateriaal op blootliggende wortel
Excessieve orthodontische krachten
Hoektand voldoende vrijgelegd? Aan juiste zijde? Bracket ok?
Orthodontisch
Is er voldoende ruimte?
Bijkomende skeletale verankering nodig?
Juiste cantilever gebruikt via auxiliary
Juiste richting van tractie + voldoende?
Te grote deflectie van de ORD-boog
Herevalueren indien:
Ipsilaterale open beet
Contralaterale kruisbeet
Asymmetrische skewing
Flaring of intrusie van bovenfront
Chaushu & Chaushu
Ankylose slechts 3e oorzaak van falende eruptie na vrijleggen
biomechanisch falen van verankering + foutieve diagnose van locatie
Miskennen van resorptie
Prognose van herbehandelen
3/4 van de revisies bereikt aanvaardbare oplossing
Opnieuw chirurgie in 2/3 van revisies
Bijkomende orthodontische maatregelen in alle gevallen
In > 50% is er problematiek van verankering/tractie-mechaniek
Cantilevers voorzien van juiste mechanica
Consistent met richting van gewenste beweging
Voldoende kracht
Verankeringscontrole
Beweging zo richten dat kroontip wordt weg geleid van incisief
Bij palatinale impactie: ballista-veer
Extrusiekracht max 60 gram
Eventueel 2 stadia voor palatinale impactie
kracht distaal weg van incisief en verticaal naar onder —> bijzondere aandacht
zodra heoktand vrij is doorheen palatinale gingiva: tipping naar labiale boog via eenvoudige tractie
Steeds multidisciplinair herevalueren
Chirurgische opties bij herbehandelen
Allen hebben nadelen: multidisciplinair na te gaan
Luxatie van hoektand
Controversieel
Extractie van geankyloseerde hoektand
Vaak resterend botdefect
Segmentosteotomie (blokosteotomie)
Enkel voor zuiver verticale beweging + endo nadien
Autotransplantatie van geankyloseerde hoektand
Enkel bij gesloten weke delen en voldoende ruimte
Verwijdering van obstruerende weke delen
Meestal ter hoogte van alveolaire kam
Hernieuwd vrijleggen aan juiste zijde via open techniek
CBCT is bij ingesloten hoektanden een gevalideerde indicatie
Hernieuwd ingrijpen bij gesloten techniek om de richting van ligaturen te wijzigen
Zinvol als diagnose juist is
Hernieuwd vrijleggen van de kroon met wegname van voldoende bot
Kies voor open techniek
Kleven of herkleven van brackets of andere aanhaak-middelen op de kroon
Nodig bij 15% van de brackets die peroperatief werden gekleefd
Apexresectie van obstruerende apicale knik
Zinvol bij apicale wortelkrommingen met een weerhaak in de sinusbodem of neusbodem
Verwijderen miskend odontoma
Goede diagnostiek is een vereiste
Chirurgisch geassisteerde snelle expansie van de bovenkaak
Voldoende ruimte is een vereiste
Plaatsen skeletale verankering door OBA-ankers of minischoeven in de kaak
Skeletale verankering kan dentaal verankeringsverlies compenseren
Keuze van chirurgische herbehandeling
Luxatie
Kan ankylose induceren + schade veroorzaken
Zelden een oplossing (zeker niet bij ORD-probleem, patientgebondenprobleem of bij apicale weerhaak)
Hernieuwd vrijleggen
GeĂŻndiceerd bij loskomen bracket zonder toegankelijkheid voor herkleven: open techniek heeft voorkeur
Odontoma's, cystes, surnummeraire: verwijderen
Plaatsgebrek waarbij transversaal nog niet werd gecorrigeerd
Snelle palatinale expansie (orthodontisch/chirurgisch geassisteerd)
Afhankelijk van leeftijd patiënt
Hernieuwd vrijleggen bij patient > 30 jaar zonder probleem van bracket/tractie
Risicovol want geen garantie op succes
Overweeg solitaire segmentosteomie of autotransplantatie
Segmentosteotomie bij vestibulaire doorbraak en infra-occlusie (en dus enkel verticale beweging nodig)
Gelijkmatige correctie van bot + weke delen
Fixatie via stevige rectangulaire boog
TAT
Bij volledig ingesloten hoektand zonder perforatie van weke delen
Fixatie via stevige rectangulaire boog
Partieel doorgebroken (vnl palatinaal): TAT gecontraindiceerd => open verbinding zal blijven bestaan
Ankylose bij volwassenen is geen contraindicatie voor TAT!
Kunnen meerdere jaren meegaan indien tijdig wortelkanaalbehandeling
Zinvol wanneer geen tekenen van ankylose of resorptie
Indien bijkomende verankering nodig: skeletaal via labiale/palatinale micro-schroeven
Apicotomie
Bij bajonetvormige kromming in neusbodem/sinus
Extractie
Bij ankylose +/- wortelresorptie
Diasteem oplossen + vestibulo-palatinaal en evt verticaal botdefect alsook beperkte mesio-distale breedte voor implantaat
Soms ipsilaterale open beet door ankylose
Multidisciplinair te bekijken
Eerst extractie
Orthodontisch open beet sluiten + diasteem aanpassen
Botopbouw
Vaste brug/solitair implantaat
Zeldzaam: bilateraal palatinaal geimpacteerde hoektande verwijderen, ORD sluiten diastemen, Le Fort I advancement
GeĂŻmpacteerde hoektanden in de onderkaak
Zeldzaam: 0,05%-0,4%
Vaak in ectopische positie
Meestal verwijderen van hoektand of TAT na voorbereiden van breed diasteem
Chirurgisch vrijleggen enkel indien gunstig eruptiepad en geen te grote afwijkende tandas van wortel
Bij falen van vrijleggen/tractie: verwijderen van element
Oroantrale communicatie
Initieel: primaire sluiting binnen 24 uur
Kleine perforaties met smalle, diepe alveole (premolaar): overhechten.
Trapeziumvormige vestibulaire schuifplastiek (Rehrman) met klieven periost; afronden processus alveolaris; aviveren randen palatinale mucosa; (matras)hechtingen met non-rapide of zijde.
Split-thickness palatinale draailap, m.n. bij (partieel) edentaat; afronden/ verlagen processus alveolaris; (matras)hechtingen; bescherming donorgebied met gevaselinizeerd (jodoform) gaas of preoperatief vervaardigde beschermplaat; HV na 14 dg
Bij falen: her-operatie (evt. alg. anesthesie); evt. gebruik van vetkwab van Bichat
Nazorg
Snuitverbod gedurende 2 weken (snuiten, niezen, zwemmen, vliegtuig)
Amoxiclav 875 mg gedurende 5 dagen
Vibrocyl 5 (Dt: 15 ml) S/ 2x2dr/d aan aangedane zijde
Controle na 2 weken
Indien ouder dan 24 uur of met niet-purulente sinusitis of met purulente apicale omstandigheden
1. antibiotica volgens richtlijn AB
2. decongestiva: xylomethazoline 0,1% 5 dd. 2 druppels voorzichtig aan aangedane zijde opsnuiven; zo mogelijk 2 dd. stomen
Indien met purulente sinusitis:
Drie tot vijfmaal per week spoelen tot spoelvocht 2x helder; vervolgens sluiten; AB en decongestiva als boven.
Periapicale chirurgie
Inleiding
Door de vooruitgang binnen de endodontie, worden de indicaties voor een apexresectie steeds meer beperkt.
Terminologie
Geen onderscheid meer tussen apexresectie en apicotomie (historisch)
Apexresectie = resectie tandapex
Elimineren secundaire kanalen
Apicotomie
Benige toegang naar de apex
Als decompressie bij acute infectie
Komt neer op corticale trepanatie
Vandaag spreken we van "peri-apicale chirurgie"
Mogelijke pathologie niet voorspelbaar op RX
Granulatie
Cyste
GeĂŻnfecteerde cyste
Andere
⇒ geen differentiatie mogelijk tussen peri-apicale chirurgie en paradentale cystectomie
Apicale curettage
Simultane orthograde/retrograde kanaalafsluiting
Doel: hermetisch afdichten tussen wortelkanaal en peri-apicale ruimte
Dentogene fistels
Naar intra-oraal of extra-oraal
Niet-natuurlijk kanaal vanuit apex naar lichaamsholte of oppervlak
Cfr. hoofdstuk infecties
Drainage
Inbrengen wiek/lamel = ook decompressie
Intentionele reĂŻmplantatie
Opzettelijke extractie + extra-orale apexresectie + retrograde vulling + reĂŻmplantatie
Soms toegepast bij molaren, indien benadering niet mogelijk is
Sluiten van wortelperforatie
Wortelamputatie
Verwijderen van wortel/hemisectie van element
Indicatie voornamelijk parodontaal/restauratief dan wel endodontisch
BK: voornamelijk amputatie vestibulaire wortel
OK: splitsing M1 of M2
Periapicale pathologie
Door pulpitis + pulpanecrose eventueel via accessoir kanaal
Andere oorzaken
Trauma (vb. schroef osteotomie, zaagsnede, tandtrauma)
Osteomyelitis
Focale osteosclerose
Odontogene/niet-odontogene cysten
Eosinofiel granuloom
Reuscelgranuloom
Odontogene tumoren
Maligne tumoren
Metastasen
Systeemziekten
Cave gerefereerde pijn ⇒ foutief lucentie aanwijzen als oorzaak
Spierpijn
Trigeminus neuralgie
Stadium 0 MRONJ
Sinusitis maxillaris
Soms afwezige lucentie en wel tandpijn
Vb. verticale wortelfractuur
Typisch t.h.v. hoektand kan je vaak geen apicale haard zien, want het jugum is daar zeer dun, waardoor direct perforatie in de weke delen optreedt
Steeds meer doorverwijzing voor peri-apicale chirurgie ondanks betere endo's...
Diagnostisch lege artis werken
Falen endodontie
Anatomische factoren apicale einde
Micro-organismen in apicale crypten
Biologische factoren
Micro-organismen in extra-radiculaire ruimte (Enterococcus faecalis, Actinomyces israelii, Smithella propionica)
Histologische factoren
15% zijn cysten of pseudocysten
Een haard die niet weggaat na goede endo moet je weghalen. Want was die wel van dentogene oorsprong?!
Als het letsel niet verkleint binnen de drie maand moet het worden weggehaald
Warning signs
Coexistent malignancies or metabolic bone disorders
Multiple teeth involvement
Altered sensation, atypical pain
Large-size lesions
Pathological tooth mobility without evident periodontal disease
Extensive root resorption (especially of the knife-edge type)
Expansion of bone
Tooth displacement
Concomitant mucosal ulcerations
Lesions with undefined, “moth-eaten” border
Vital tooth
Combined radiolucent/radiopaque
Multilocular radiolucent lesions
Vooronderzoek
Verwijsbrief moet bevatten
Welke klacht?
Welk element?
Historiek van het element?
Welke vraag wordt door de verwijzer gesteld?
Welke was de oorspronkelijke werklengte?
Algemene anamnese
Idem bij alle MKA-ingrepen
Rx OPG
Van recente datum
Steeds indien ingreep gepland
Differentiatie met sinus = moeilijk
Rx apicaal
Van recente datum
Variaties in opnametechniek
Cyste is geen RX-diagnose! Enkel histologisch zekerheid
Indien > 1 cm moet het doorverwezen worden, anders medische fout
DDx met "littekens" na vorige chirurgie
Kan restletsel zijn dat niet verbeent (typisch indien door-en-door laesie: V+P doorgebroken)
CBCT
Volgens indicatie (sinus maxillaris, multiradiculair probleem, nervus)
Toont veel meer radiolucenties dan OPG/apicaal
Een reamer kan ook verborgen zijn indien ingebed in gutta!
Vitaliteitstesten (+ buurelementen)
Elektrisch
Fricar
Laserdopplerflow
Parodontale status
Botafbraak rond element
Paro-endo laesie? Endo-paro laesie?
Furcatieproblemen
Fisteltrajecten
Controle met guttastift + RX
Richtlijnen bij doorverwijzing van een patiënt
Acute infectie
Open drainage + antibiotica
Eventueel insnijden submuceus abces
Correcte verwijsbrief (cfr. supra)
Fronttanden en premolaren
Endo correct uitvoeren + verwijzen
In open drainage/afsluiten met antiseptische wiek + verwijzen
Kanaal goed uitruimen (liefst tot nr 60 of meer)
Goed vullen en condenseren
Liefst wat overvullen
Geen cortisone-bevattende pasta
Zo snel mogelijk na kanaalvulling de ingreep uitvoeren
Molaren
Liefst vooraf vullen + ingreep snel nadien
Afstand canalis mandibularis
Niet-uitgesproken linea obliqua
Indien furcatieprobleem eerder extractie ten gunste van implantaat/hemisectie
Geen peri-apicale chirurgie op wijsheidstand
Beoordelen van een endo
Kan een retreatment verbetering brengen of niet?
Kwaliteit endo
Kwaliteit + timing coronale restauratie na endo
Evolueert met technische vooruitgang, alternatieve opties, kostprijs, inzichten, etc.
Indicaties voor peri-apicale chirurgie
Complicaties bij conservatieve endodontische behandeling
Niet droog te krijgen wortelkanaal spijts herhaalde kanaalontsmettingen
Niet te verwijderen wortelkanaalstift met een onrustige apex
Niet verdragen van een afsluiting: reactivatie infectiehaard door kanaalbehandeling
Afgebroken delen van wortelkanaalinstrumenten in of voorbij het wortelkanaal, die niet te verwijderen zijn
Perforaties in apicale derde (fausse route)
Overvulling met pijnklachten of actieve opklaring
Wanneer na verloop van tijd apicale radiolucentie niet kleiner wordt na endodontische behandeling
Als het letsel niet verkleint binnen de drie maand moet je weghalen
Persisterende infectie
Onbevredigende kanaalvulling bij
Zeer nauw wortelkanaal
Sterke wortelkromming in apicaal gebied
Onvolgroeide wortel met brede open apex
Onmogelijkheid van kanaalbehandeling:
Stifttand
Bij zilverstiften kan je géén apexresectie doen. Krijg je nooit mooi apicaal afgesloten
Tand met porselein Jacket-kroon
Harde niet te verwijderen kanaalvulling
Geoblitereerd wortelkanaal door secundaire dentinevorming of pulpolith
Wortelfractuur in apicaal derde wortel
Radiologisch uitgebreide lucentie of vermoeden cystevorming
Scherpe omgrenzing
> 5 mm diameter
Apicale radiolucentie > 5 mm beschouwen we steeds als cyste
Indien > 1 cm moet het doorverwezen worden anders medische fout
Wanneer tijdens operatie voor cysteverwijdering tandwortels blootgelegd worden
Relatieve indicaties
Peri-apicaal abces
Gebrek aan follow-up
Niet droog krijgen van wortelkanaal
Open apex
Falende conventionele retreatment
Falende vroegere apicale chirurgie
Absolute of relatieve contra-indicaties voor peri-apicale chirurgie
Algemene contra-indicaties
Verschillen niet van deze voor extractie van tanden
Lokale oorzaken
Sterk parodontaal aangetaste elementen
Acuut stadium van putriede infecties
Nabijheid belangrijke structuren (mondvloer, canalis mandibulae, arterie, neusholte, radix buurelement, implantaat)
Moeilijke anatomische toegang (M2 inferior, M3, pal radix van 16, 17, 26, 27) vb. wanneer te veel bot moet opgeofferd worden voor toegang
Ongunstige wortel-kroon ratio
Fistel vanuit apex naar bifurcatie (M1,M2)
Verlies buccale botplaat
Verticale wortelfractuur
Informed consent
Te vermelden:
Faalkans
Mogelijke breuk bij verwijderen kroon
Noodzaak van nieuwe kroon indien deze afgenomen wordt/erdoor wordt geboord
Kans op necrose buurelement
Kans op aantreffen onherstelbare tandschade (verticale wortelfractuur)
Kans op niet kunnen verwijderen van aangetroffen afgebroken reamer/vijl
Operatieve procedure
Lokale anesthesie
BK: infiltratie buccaal + palatinaal (voldoende breed)
OK: spix + infiltratie buccaal
Met vasoconstrictor: 1:80.000
Toegangsweg
Mucoperiostflap die voldoende breed is om zeker in gezonde botranden te eindigen na afloop van de ingreep (dit geldt voor alle niet-marginale incisies)
Trapeziumvormig, triangulair, rectangulair
Sommige handboeken nemen de papil in de flap op, andere laten de papil in situ
Marginale incisie aan de tandvleesrand
Mucoperiostaal omklappen
Verticale incisies niet tot in de omslagplooi en opletten voor de n. mentalis in de onderkaak
Semilunaire flap
Beperkt zicht
Incisie eindigt regelmatig in de laesie
Indien incisie eindigt in een geopende sinus maxillaris ontstaat een zeer ongunstige buccosinusale verbinding
Enveloppe-incisie met beperkte ontspanningsincisie
Marginale incisie
Vooral palatinaal waar weinig andere opties voorhanden zijn
Beperkt zicht
Luebke-Ochsenbein-flap (submarginaal)
Laat de marginale gingiva met rust
Horizontale incisie is recht of guirlandevormig
Horizontale incisie moet net zo goed rusten op gezond bot
Horizontale incisie onderbreekt de vascularisatie
Littekenvorming in het horizontale gedeelte is niet uitgesloten
Papilla based flap
Soms benut in microscopische chirurgie
Tijdsintensief
Strikt gezond parodontium is absolute uitgangsvoorwaarde
Vergt zeer kleine hechtingen
Keuze bepaald door
Localisatie letsel
Anatomische aspecten
Chirurgische basisprincipes
Doel van ingreep
Keuze van chirurg
Bepaling van de lokatie van de trepanatie
Na decolleren mucoperiost door syndesmotoom en Amerikaanse rasp of Williger
Locatie bepaald door
Ervaring
Lengtebepaling met reamer
Gebruik radiografische marker
Biopsie
Noodzaak versus indicatie en kostprijs
Geen indien duidelijk cariës/pulpitis
Alle andere: biopsie
Peri-apicale cyste
Odontogene & niet-odontogene cysten
Peri-apicaal abces
1/3 granulomen
Hemostase
Indien veel ontsteking ⇒ meer bloeding ⇒ slecht zicht
OK: risico op benaderen canalis mandibulae
Hemostase via
Compressie met gaasjes en druk
Infiltratie van de regio met lokaal anestheticum dat vasoconstrictor bevat
Epinephrine pellets
Ijzersulfaat op een watje
Electrocoagulatie
Gebruik van bonewax (te verwijderen na afloop van de ingreep)
Gelatinesponsjes
Oplosbaar collageen
Chitosangel
Oplosbare cellulose in pellet-vorm
Alginaatpoeder: alginaat is een hydrofiel polymeer dat gemaakt wordt uit zeewier. Het hoofdbestanddeel is alginezuur, een polysaccharide, opgebouwd uit mannuronzuur en guluronzuur
Wortelpuntresectie
2-3 mm afboren met dunne fissuurboor
Hoeveelheid afhankelijk van laterale kanalen + ramificaties
Geen bevel => 93% laterale kanalen gevuld + 98% van de delta, isthmi en ramificaties
Indien meer zicht nodig => bevel (zeker bij M1/M2) => betere controle afdichting
Bij retrograde apex: hoek van 45°
Omgekeerde kegelboor => boren caviteit in apex
Bevel van 45° vermijden, proberen 90° te hanteren. Reden:
Er worden teveel dentinetubuli blootgesteld, wat lekkage veroorzaakt
Er wordt te weinig van de apex verwijderd aan de linguale zijde
De wortelanatomie vervormt (van rond naar ovaal)
Het vergt een diepere retrograde preparatie
Grootte van inkorting + bevel verder bepaald door:
Aanwezigheid, positie en lengte van additionele kanalen (om erbij te kunnen)
Aanwezigheid van lateraal kanaal exact op het sectievlak gelegen
Aanwezigheid van een lange stift in het wortelkanaal
Lokalisatie van een eventuele wortelperforatie
Lokalisatie van een eventuele apicale wortelfractuur
Hoeveelheid crestaal bot dat buccaal overblijft
Apicale kromming
Steeds trachten linguale botrand te bewaren in OK, palatinaal in BK => zoniet, is botheling onmogelijk => littekenreactie op RX
Orthograde versus retrograde kanaalvulling
Succes hangt af van:
Kanaalvulling door endodontoloog/tandarts
Chirurg: verwijdert letsel + verwijzing naar tandarts voor endo
Fout: tijdens endo debris, toxines etc. over apex
Chirurg voert peroperatieve wortelkanaalbehandeling uit
Orthograad voorkeur
Mogelijkheid tot ruimen van kanaal
Centrale snijtand tot nr. 80 reamen
Vulling met zinkoxide-eugenol cement + eventueel jodoformpoeder
Guttapunt 1 nummer kleiner dan grootste gebruikte reamer
Retrograad
Patiënt met beperkte mondopening
Meermaals gefaalde goede endo
C-shaped kanaal zonder apexconstrictie
Brede open apex
Orthograad niet mogelijk/wenselijk
KB werk
Stift in kanaal
Afgebroken instrument in apicale derde
Wortelperforatie
Zeer kromme apex
Obliteratie kanaal
Kanaal niet te vinden
Pulpolithen
Retrograde caviteitspreparatie
Ultrasone retrotips
Voordeel: minimale bevelpreparatie
Microkop op hoektstuk + omgekeerde kegelboor
Voordeel: ondersnijding mogelijk => mechanische retentie
Laser: te weinig ervaring momenteel
Gebruik loupe/microscoop
Isthmus mee reinigen + afsluiten
Voornamelijk t.h.v. mesiobuccale wortels van bovenmolaren + ondermolaren
1/3 in premolaren
Retrograde vullingsmaterialen
Opties:
IRM
Super-EBA
MTA: mineraal trioxide aggregaat
Tricalciumsilicaat (Biodentine®)
Amalgaam: amalgaam is in België in onbruik geraakt, hoewel hiermee mooie resultaten werden bereikt. Veelal werd koperamalgaam (Tytin FC®) gebruikt omwille van de tragere verhardingstijd, waardoor er voldoende tijd was voor een zorgvuldige afwerking.
Glas-Ionomeer
Gutta percha
Composiet met dentine-binding (Gluma-Retroplast®)
Metaal/keramische pinnen
Coronale afsluiting
Essentieel tegen herinfectie
Voorlopig: Cavit® = zinkoxide-cement
Max 1-2 weken in situ laten
Glasionomeercement
Kan enkele maanden
Composieten
Langere duur
Opvullen botcaviteit
Niet nodig indien palatinale/linguale botplaat intact
Geen AB/AB-poeder nodig
Hechten
Uitspoelen met fysiologisch
Hemostase
Verwijderen bonewax
Druk op wonde na hechten gedurende paar minuten (vermijden hematomen)
Vicryl 4.0 of 3.0
Indien marginale preparatie: opgelet voor recessie door verlies treksterkte!
Eventueel niet-resorbeerbare monofilament en na 1 week verwijderen
Complicaties na peri-apicale chirurgie
Recurrente apicale infecties
Perforatie naar de sinus toe
Hemorrhagie (a. palatina!)
Hevige napijnen of peroperatieve pijn
Chirurgisch emfyseem
Schade aan buurtanden
Schade aan nervus alveolaris inferior
Onvolledig uitgevoerde apexresectie
Slechte retrograde of orthograde afsluiting van het wortelkanaal
Recessie van de gingiva - gingivaretractie
Nazorg
Inlichten over nalast
Zwelling
R/ ijspack: 3 x 30 minuten met 30 minuten pauze tussenin
Voornamelijk psychologisch effect
Napijn
Start 2-3 uur na de ingreep
Pijstiller voor start klachten
Na dag 1: 40% heeft pijn
Na dag 2: 25% heeft pijn
R/ paracetamol - paracetamol+codeĂŻne - NSAID
Mogelijke nabloeding uit mond
Geen warme dranken/eten
Lokale druk
Sensibiliteitsstoornissen bij PM/M-regio in OK
Niet normaal
Verwijzen
Voornamelijk door retractie van de flap
Goede mondhygiëne
Borstelen
Spoelen
Rookverbod
Antibiotica
Alleen bij grote infectiehaarden
Indien openen sinus maxillaris
Snuitverbod 1 week
Antihistaminica: cave voor lethargie
Neusbloeding na palatinale ingreep M1/M2
Alarmteken! Doorverwijzen
Bij palatinale apexresectie patiënt waarschuwen voor neusbloeding!
Bloeding a. palatina door infundibulum
Follow-Up
Na 1 week:
Verwijderen hechtingen
Vitaliteitstest buurelementen
Na 2 weken
Coronale restauratie
Radiologische controle
Na 3 maanden
Radiologische controle
Vitaliteitstesten buurelementen
Na 12 maanden
Radiologische controle
80%: complete botgenezing vanaf 3e-6e maand
10%: incomplete botheling met litteken
Asymmetrisch restletsel
Radiolucentie verkleint over tijd
Periferie defect is onregelmatig en niet scherp begrensd
Botlitteken vergt geen behandeling!
Last updated