# Faciale asymmetrie

## Diagnostische workup

Welke diagnostische middelen?

* Klinische foto’s
* 2D radiografie (OPG + TELE + AP)
* Cefalometrische evaluatie
* 3D fotografie
* 3D radiografie (CBCT)
* Intra-orale scanner
* Modellen
* Botscintigrafie
* SPECT
* Polsradiografie
* Orthognatische evaluatie
* T-scan
* MRI

Cartesiaans kruis:

* Geeft Dentale & Skeletale middellijnen van BK & OK
* CAVE: extractie fronttand – accessoir frontelement

Beoordelen asymmetrie:

* Radiologische opnamen: OPG
  * Al dan niet symmetrisch voorkomen condyli – ramus ascendens
  * CAVE: juiste positie beeld nemen!
* Radiologische opnamen: AP
  * Horizontale lijn doorheen orbitaal vlak => Vglk met lijn van occlusaal vlak
* Klinische foto:
  * Interpupillaire lijn => Vglk met lijn door beide commisura labialis
  * Latje tussen pupillen EN op latje laten toebijten
* Scoliose patiënten:
  * Altijd full body RX
* SPECT-CT:
  * Kijkt Tracercaptatie (99lTc-MDP) tusssen beide condylaire groeicentra
  * NORMAAL: verschil li tov re MAX 12%
  * PATHOLOGISCH: verschil li tov re > 12%
  * Welke zijde hypercaptatie en welke Hypocaptatie? ALTIJD CORRELATIE MET KLINIEK!!!

## VRAAG 1: Betreft het een defect van de weke weefsels of bot?

Vergelijk symmetrie in RUST (statisch) & BEWEGING (dynamisch) Oorzaken asymmetrie?

* Littekens: parotidectomie => perifere facialisparese
* Radiotherapie: 30Gy, geen groei suturen (KINDERLEEFTIJD)
* Musculaire oorzaken
  * Parry-Romberg: dystrofie van weke delen (onderhuids vet) EN skelet
  * Torticollis: contractuur M. SCM=> Als congenitaal: CHIRURGIE < 5 jaar!
  * Macroglossie
  * Unilaterale masseterhypertrofie
* Thv Vetweefsel
  * Congenitaal infiltrerende lipomatose
  * Faciale lipodystrofie
* Lymfovasculaire afwijking
  * Melkerson Rosenthal: asymmetrie van lippen obv granulomateuze ontsteking (evt + facialisparese)
* Facialisparese:
  * Centraal vs Perifeer
  * Volledige hemifaciale parese vs individuele takken (r. Marginalis submand)

## VRAAG 2: waar bevindt zich de skeletale asymmetrie?

Asymmetrie thv bot => ga altijd van BOVEN naar BENEDEN:

* Schedelbasis
* Orbitae
* TMJ
* Neus
* Maxilla
* Tanden
* Mandibula
* Kin

Kijk altijd na:

* Bi-pupilaire lijn
* Occlusaal vlak
* Skeletale midlijn – Dentale midlijn
* Kaakhoek
* Yaw: afwijking kaken in horizontaal vlak
* Pitch: afwijking kaken in sagittale vlak
* Roll:afwijking in frontale vlak

## VRAAG 3: schedelbasis en orbitae

Beïnvloedt:

* Interpupillaire lijn – Fossa Glenoïdalis – Maxilla

Verschillende oorzaken:

* Unilaterale coronale craniosynostose=> ALTIJD AFWIJKENDE OORIMPLANTATIE
* Posterieure plagiocephalie
* Torticollis => chirurgische correctie < 5j
* Scoliose=> (!) Oorzaak (!) van faciale asymmetrie & TMJ klachten
  * Laterale Kruisbeet
  * Unilateraal LAGER oor (door scheefstand hoofd!)

Differentiaal diagnose: dmv RX wervelzuil!

* Verschillende afwijkingen binnen “Tessier groep 3”

CAVE: grote interindividuele verschillen qua observators! Daarom: objectief mbv 3D beeldvorming (CT/CBCT)

## VRAAG 4: TMJ betrokken?

Verschillende vragen:

* Verworven vs congenitale aandoening
* Functie van TMJ gecompromitteerd?
* Stabiel of evolutief? Secundaire effecten OK/BK/Tanden/Kin
* Effect Botscintigrafie

### Verworven versus Congenitaal

* Bij verworven aandoening:
  * Onderontwikkeling TMJ
    * Condylaire fractuur
    * Artritiden
    * Ankylose
    * Radiotherapie
    * Condylaire resorptie
  * Overontwikkeling TMJ
    * Tumoren
    * Aneurysmale botcyste
    * Condylaire hyperplasie
  * Traumatische occlusie:
    * Kan leiden tot asymmetrie!=> Dwangbeten & traumatische contacten => Traumatische contacten: wegslijpen!
* Congenitale aandoening
  * Hemifaciale microsomie (Goldenhar syndroom = Oculo-Auriculo-Vertebrale dysplasie)
  * Syndroom Van Treacher-Collins

### Ankylose TMJ

* Wat?
  * Beenderige – OF – fibreuze verbinding tussen TMJ & schedelbasis
* Kliniek
  * Beperkte mondopening
  * Als op kinderleeftijd: gestoorde groei & faciale asymmetrie.
  * Atrofie M. Temporalis
* Diagnose:
  * RX OPG:
  * Bilaterale coronoïdale hyperplasie
  * Verdwijnen gewrichtsspleet
  * Antegonial notching
  * Shift van midlijn NAAR aangetaste zijde
* Therapie
  * Kinderleeftijd: GAP arthroplastie & interpositie costochondrale greffe.

### Condylaire Hyperplasie

* Wat?
  * Verworven aandoening met SNELLE Groei
* Kliniek
  * SNELLE GROEI:=> Ipsilaterale open beet mét shift van midlijn naar pathologische zijde
  * TRAGE GROEI:=> Contralat open beet mét shift van midlijn naar pathologische zijde
  * Mondopening KAN beperkt zijn.
  * KIDS: kan leiden tot Hemimandibulaire hyperplasie!
* Therapie
  * VOLW: Condylaire shave mét IMF
  * KIDS: Condylectomie, GEEN IMF, WEL functionele apparatuur (idem R/: als condylusfractuur) => Herstel occlusie mbv twin-block in end-to-end.

Bij té laat doorsturen => skewing (occlusie volgt golfplaatpatroon)

### Goldenhar syndroom

* Wat?
  * Hypoplasie Condylus – Ramus ascendens – Fossa glenoïdalis
  * 4 types (afh van ernst).
  * Beperkte hypoplasie=> Volledig afwezig zijn van TMJ.
* Therapie
  * Distractieosteogenese(-): meer pijnlijk(-): uitwendige littekens

## VRAAG 5: is de maxilla betrokken?

* Asymmetrie thv Maxilla?
* MOEILIJK te bepalen! Yaw – Roll – Pitch
* Neusfiltrum als basis van Midlijn (NIET schedelbasis)
* Bepaal: dentale & skeletale midlijn!
* Verschillende oorzaken Maxillaire hypoplasie:
  * Hemifaciale hypoplasie
  * Maxillaire hypoplasie
  * Hemifaciale hyperplasie
  * Maxillaire hyperplasie
  * Asymmetrische extracties
  * Adaptieve asymmetrie (tov mandibula)
  * Post-heelkundige asymmetrie
  * Posttraumatische asymmetrie
  * Congenitale syndromen (Schisis)
  * Tand- weke weefsel-bot-sinuspathologie (RT/Fibreuze dysplasie/…)
* Eigenschappen?
  * in tijd
* Skewing:
  * Occlusie volgt GEEN vlak, WEL golfplatenpatroon
* Yaw:
  * Rotatie maxilla in horizontale vlak => vaak NA SARPE met asymmetrische expansie (iatrogeen!)
* Pitch:
  * Rotatie Maxilla in sagittale vlak => “inclinatie/steilheid van front
* Roll:
  * Rotatie van Maxilla in frontale vlak.

CAVE: Midlijndeviatie > 2mm wordt NIET aanvaard door patiënt!Niet altijd skeletaal, soms ook dentaal (asymmetrische extractie/…) => Behandeling: orthognatische chirurgie/orthodontie mbv OBA’s

## VRAAG 6: is de mandibula betrokken?

* OK: Kin
* OK: Hemifaciale hyper-/hypoplasie
* Hemifaciale hyper-/hypoplasie: kijk welke kant normaal is (mbv symmetrie-studies).

### Hemimandibulaire elongatie

* Horizontale component is DOMINANT
* Kliniek:
  * WEL gelijke verticale hoogte bilateraal!
  * Horizontaal verschil li versus re => geeft midlijn shift => vaak combo DENTALE & SKELETALE shift!
  * Goniale hoek zal afplatten bij elongatie!
* Behandeling
  * Occlusie peroperatief corrigeren
  * CAVE: als je goede occlusie bekomt => vaak bijkomende genioplastie nodig!

### Hemimandibulaire hyperplasie

* Verticale component is DOMINANT
* Kliniek:
  * Meer hoogte hemi-mandibula & corpus (toename afstand apices & nervus)
  * Ipsilateraal open beet MET compensatoire malocclusie thv maxilla MET linguoversie van tanden in OK.
  * CAVE: NIET altijd malocclusie!
* Behandeling: zenuw lokaliseren, osteotomie & overtollig bot X
  * Kinderleeftijd (!) => TIJDIG doorsturen!
  * Kinderleeftijd => Condylectomie
  * 12 jaar => Condylectomie + corrigerende osteotomie
  * Volw leeftijd: zéér moeilijke behandeling (osteotomie & overtollig bot)

### Bilaterale mandibulaire hyperplasie

* Kliniek
  * Sterk prominente kin: “Habsburgse kin”
  * Klasse III
  * Esthetische Outcome => Afh van mentolabiale plooi
* Behandeling
  * BSSO-setback => vaak onvoldoende > 1cm: sterke kans op recidief.
  * IVRO & Coroïdectomie (evt bilateraal) met 6w IMF=> (-) IVRO zal Goniale hoek afplatten!

### Hemifaciale hyper-/hypoplasie

* ½ deel van gezicht: Orbita – Maxilla – Mandibula
* Diff. diagnose links of rechts?
  * Orbita hypoplasie: zal méér naar onder staan!
  * Mandibula hyperplasie: toename afstand apices & nervus, toename hoogte hemimandibula, ipsilateraal open beet met compensatoire malocclusie thv maxilla & linguoversie tanden OK

## Conclusie

* Kijk EERST naar Weke delen => Bot
* Beoordeel bot systematisch van Boven => Beneden
* Asymmetrische extracties: vaak negatief effect op esthetiek
* Heel arsenaal aan corrigerende ingrepen voor asymmetrie
* Asymmetrie & ontstaan open beten/kruisbeten bij kids=> tijdig insturen!!!
